Partners i FTD Care, våren 2018
Ladda ner hela numret (pdf)

Amyotrofisk lateral skleros (ALS), även kallad "Lou Gehrigs sjukdom", orsakas av döden av motorneuroner, nervceller som styr frivilliga muskler. Läkare och forskare inser alltmer att många personer med ALS också upplever kognitiva förändringar som överensstämmer med FTD. Faktum är att så många som hälften av de med ALS uppvisar beteendeförändringar eller en nedgång i språkkunskaper liknande de som observerats vid beteendevariant FTD eller primär progressiv afasi. Omvänt utvecklar upp till 30% av personer som diagnostiserats med FTD motoriska symtom som överensstämmer med ALS.

Under de senaste 10 åren har det skett ett ökande erkännande av ett kontinuum mellan ALS och FTD som kan karakteriseras på kliniska, avbildnings- och patologiska grunder. Den senaste upptäckten att mutation av C9orf72 genen är den vanligaste genetiska orsaken till båda sjukdomarna ger ytterligare bevis på detta kontinuum. ALS med FTD är en särskilt komplicerad och utmanande form av FTD, och vår förståelse av den utvecklas fortfarande.

Fallet med Cathy R.

 
Tidiga symtom och diagnos

Medan hon var i 60-årsåldern började Cathy R. sludra sitt tal, ett tillstånd som kallas dysartri. Efter sex månader av dessa symtom besökte hon och hennes man Michael kliniken för neuromuskulära sjukdomar på ett akademiskt medicinskt centrum för utvärdering. Michael förklarade att hon inte tyckte om att prata eftersom hon skämdes över sitt tal, så han presenterade det mesta av hennes historia. Han sa att hennes primärvårdsläkare var orolig över risken för en stroke och beordrade en MR-undersökning av hennes hjärna. Medan skanningen kom tillbaka normal, blev hennes symtom mer konsekventa och hennes läkare remitterade henne till en neurolog.

Neurologen misstänkte myasthenia gravis, en autoimmun sjukdom som orsakar muskelsvaghet, och beordrade blodprov för att bekräfta en diagnos. Precis som med hennes MR-undersökning återgick Cathys blodarbete normalt. Ändå fortsatte hennes neurolog att misstänka myasteni och ordinerade Mestinon, en medicin som lindrar dess symtom. Hon och Michael tyckte båda att Mestinon förbättrade hennes tal.

Under ett uppföljningsbesök hos neurologen rapporterade Michael att hon hade snubblat och ramlat två gånger och undrade om detta var ett vanligt problem vid myasteni. Dessutom hade hon utvecklat muskelkramper i benen. Neurologen trodde att Mestinon med största sannolikhet orsakade kramperna. Han ordinerade Robinul för att motverka dem och diskuterade att lägga till prednison, en steroid, för att behandla Cathys uppenbara bensvaghet.

Vid nästa månatliga uppföljning rapporterade Cathy att hon hade tappat fyra kilo och hade fallit igen. Hennes neurolog noterade en ny hyperaktiv knäsreflex och ifrågasatte följaktligen hans diagnos av myasthenia gravis. Han hänvisade henne till en specialist på neuromuskulära sjukdomar för en second opinion.

Specialisten noterade Cathys mest framträdande symtom: dysartri, mild dysfagi (svårigheter att svälja), muskelkramper och flera fall. Hon hade gått ner totalt sju kilo under tre månader, vilket hon tillskrev en dålig aptit. På frågan om hon oftare hade skrattat, gråtit eller gäspt log hon och skakade på huvudet "nej", men hennes man nickade: Ja, han hade märkt det nyligen. En fysisk undersökning visade tydligt dåligt tal; hon kommunicerade till stor del genom att nicka och svara på ett ord. Hon fnissade ofta och såg till sin man för att fullborda sina meningar. De undersökte hennes familjehistoria: Båda hennes föräldrar dog i en bilolycka när hon var 38, medan hennes moster hade diagnostiserats med demens i mitten av 50-talet - "men inte den sorten som får dig att tappa dina nycklar eller gå vilse, ” som Cathy uttryckte det. (Hennes moster levde åtta år till efter diagnosen innan hon dog i lunginflammation.)

Specialisten utvärderade hennes övre och nedre motorneuronsvar för indikatorer på skador på nervbanorna som förbinder hjärnan och ryggmärgen. Hon observerade dysartri, mild svaghet i ansiktet och tecken på tungsvaghet, liksom fascikulationer (ryckningar) i tungan, höger överarm och både över- och underben. Cathys gång visade höger fotfall på grund av svaghet i höger fotled. Reflexerna var normala i armarna och "pigga" i benen, vilket betyder att de drog ihop sig flera gånger när de testades; Babinski-tecken, reflexer som uppstår när fotsulan stimuleras, fanns inte. Den fysiska undersökningen indikerade involvering av övre motorneuron i den bulbara regionen av hjärnan och lumbosakralområdet (nedre ryggraden), och nedre motorneuronengagemang i de bulbara, cervikala och lumbosakrala segmenten med ytterligare egenskaper som tyder på primär progressiv afasi.

Privat fastställde läkaren att resultaten av undersökningen endast överensstämde med en diagnos av ALS med FTD; inga andra diagnostiska överväganden skulle ta hänsyn till alla hennes symtom och tecken. Men andra tillstånd kan potentiellt förklara några av Cathys symtom, så ytterligare tester kommer att behövas för att utesluta dessa diagnoser.

Läkaren förklarade att hon inte hade myasthenia gravis, och att ytterligare tester behövdes. Michael frågade vad hon tyckte var fel på hans fru. Läkaren förklarade att problemet verkade bero på hennes motoriska nerver eller neuroner, och att hon skulle behöva göra några tester för att vara säker. Michael sa då att han hade läst om ALS – kan det vara problemet? Läkaren sa att hon var ganska oroad över att ALS i själva verket var diagnosen, och hon förväntade sig att ytterligare tester skulle stödja denna misstanke. Det finns inget specifikt test för att bekräfta ALS, förklarade läkaren; ytterligare tester är oftast för att utesluta andra potentiella orsaker till symtomen. Cathy ägnade periodvis uppmärksamhet under denna diskussion.

En utökad diagnos

Under de kommande två veckorna visade elektrodiagnostiska studier den förväntade nervskadan, medan magnetröntgen och blodprov misslyckades med att peka mot en alternativ diagnos. Paret återvände för ett uppföljningsbesök på den multidisciplinära ALS-mottagningen. De träffade först specialisten för att diskutera en formell diagnos. Hon sa att Cathys minskade språkproduktion antydde primär progressiv afasi, och därmed utökade diagnosen från ALS till ALS med FTD. Cathy skakade på huvudet och Michael sa att hennes bristande talproduktion berodde på hennes obehag med hennes sluddring, inte FTD. "Hon förstår allt, det kan du vara säker på!" han sa. När läkaren bad henne skriva en mening om vädret, skrev hon, "idag soligt kallt." Men eftersom besöken på den tvärvetenskapliga kliniken kan vara långa, drev läkaren inte frågan om språkproduktion vid den tiden.

Under sitt första officiella klinikbesök träffade Cathy och Michael en sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, dietist, forskningssjuksköterskakoordinator, genetisk rådgivare och en representant från en ideell ALS-vårdorganisation; ett uppföljande telefonsamtal med en socialsekreterare ordnades också. I slutet av klinikdagen träffades teamet för att diskutera sina observationer. Alla teammedlemmar sa att de märkte att hon pratade väldigt lite och skrattade olämpligt. Pulmonologiska funktionstester visade att hennes andning var normal, men en sväljutvärdering visade att hennes sväljfunktion var betydligt sämre än hon och hennes man hade rapporterat. Logopeden rekommenderade förtjockade vätskor, medan fysioterapeuten rekommenderade en tandställning för hennes högra ben. Den genetiska rådgivaren hade frågat paret om de var intresserade av att genomföra genetiska tester, men - överväldigad av längden på besöket och misslyckades med att fullt ut inse att tillståndet kan vara genetiskt och att den informationen kan vara till nytta för andra utökade familjemedlemmar – de tackade nej. Tillsammans planerade de ett uppföljningsbesök om tre månader.

Åtta veckor senare, oroad över att hans fru gick ner i vikt, ringde Michael sjuksköterskan för att fråga om han kunde flytta upp deras tid. En utvärdering visade att Cathy hade tappat åtta kilo sedan hennes senaste besök.

Utvärderingen indikerade progression av andra symtom. Cathy talade sällan, och när hon gjorde det var hennes ord nästan oförståeliga; hon såg hela tiden till sin man för att tala för henne. Hon reagerade knappt när Michael torkade bort hennes ansikte efter att hon uppvisat sialorré (dregling). När Michael rapporterade att hon inte skulle dricka de förtjockade vätskorna, log hon bara och skrattade. Han sa att hon verkade ointresserad av att äta, även när han försökte ge henne mat hon gillade. Faktum är att hon inte verkade vara intresserad av att göra mycket alls. Hon hade slutat umgås med vänner, vilket Michael tillskrev hennes obehag med ljudet av hennes tal. Märkligt nog, medan hon gillade att titta på Food Network hela dagen, verkade detta inte väcka ett intresse för att faktiskt äta.

Nya fynd från hennes fysiska undersökning inkluderade svaghet i höger hand och förvärrad bilateral bensvaghet, vilket gjorde hennes gång ganska ostadig. Vid det förra besöket hade Cathy avvisat idén om en stag för sin högra fot. Den här gången föreslog läkaren att hängslen på båda fötterna och en rollator skulle hjälpa till att stabilisera hennes rörelse. Michael var ganska entusiastisk, men hans fru log och skakade på huvudet nej. För att visa hur bra hon fortfarande kunde röra sig ställde hon sig upp för att gå, men när hon vände sig tappade hon balansen och föll nästan omkull, vilket fick henne att skratta okontrollerat. Läkaren föreslog medicin för att öka hennes aptit och kontrollera hennes dreglande. Michael gick med på att försöka, men sa att hon i allmänhet vägrade att ta piller vid det här laget.

När läkaren återigen tog upp språkstörningar, upprepade Michael att hans fru fortfarande kunde prata men valde att inte göra det på grund av hur hennes röst lät. Läkaren förklarade sambandet mellan ALS och FTD och diskuterade de olika former som FTD kan ta, med fokus på primär progressiv afasi. (Medan ALS med FTD oftast förknippas med beteendevarianten av FTD, kan både de icke-flytande agrammatiska och semantiska varianterna av PPA förekomma i samband med ALS.) Hon var mycket tydlig med Cathy och Michael att primär progressiv afasi spelade en viktiga roll i hennes sjukdomsprocess, och att vissa symptom på hennes FTD – inklusive dåligt omdöme och bristande medvetenhet – kommer att göra hans vårdansvar så mycket svårare. Vissa terapier och behandlingar för ALS kommer sannolikt inte att fungera på grund av hennes FTD. Läkaren uppmuntrade Michael att försöka att inte bli avskräckt, även om hon betonade att frustration skulle vara vanligt.

Efter att Michael uttryckte ett behov av tid för att bearbeta denna information, erbjöd läkaren honom ett möte med den anslutna kognitiva kliniken för att lära sig mer om FTD och få kontakt med de många resurser och stöd som finns tillgängliga från AFTD. Michael kände sig fortfarande överväldigad och sa att han skulle ringa tillbaka för att boka det mötet. Under tiden uppmuntrade läkaren honom att fokusera på Cathys säkerhet och näring och att försöka uppmuntra henne att ta den nya medicinen för att stimulera aptiten.

Går över till Comfort Care

Vid deras uppföljningsbesök fyra veckor senare anlände Cathy i en transportrullstol som de fick av en medlem i deras kyrka. Hon såg smalare ut, efter att ha gått ner ytterligare sex kilo. Medan hon log för det mesta, gav hon inget tal, utan gjorde istället kontinuerliga stönande ljud. Hon kommunicerade genom ansiktsuttryck och genom att nicka på huvudet. Michael rapporterade att hon åt väldigt lite mat, ofta höll den i munnen länge innan hon sväljer, och att hon inte skulle ta några mediciner alls. Hon kunde gå minimalt med hjälp från sin säng till badrummet och behövde hjälp med alla aktiviteter i det dagliga livet. Hon förnekade att hon hade ont och Michael trodde på henne.

Michael sa att han förstod att hans fru hade ALS med FTD efter att han hade läst lite om det. När neurologen frågade om hon var intresserad av att göra genetiska tester till förmån för sin närmaste familj, svarade Cathy inte. Michael sa att han inte ville utsätta henne för några onödiga tester – han förstod sin frus dåliga prognos och ville garantera hennes säkerhet och komfort under hennes nedgång. De inledde en diskussion om hospicevård och vilken typ av hjälp han skulle behöva för att fortsätta ta hand om henne hemma. Bara tre veckor senare dog Cathy hemma, med Michael vid sin sida.

Frågor för diskussion:

 
Vilka fysiska symtom föranledde utvärderingen med en neurolog som specialiserat sig på neuromuskulära störningar? Vilka tecken på ALS hittades?
Inledningsvis var Cathys mest framträdande symptom dysartri, eller sluddrigt tal. En MR uteslöt stroke tidigt, men hennes dysartri fortsatte. Snart började hon falla då och då och fick muskelkramper och bensvaghet. En neurolog misstänkte myasthenia gravis, en autoimmun sjukdom. Under ett uppföljningsbesök noterade neurologen viktminskning och onormala reflexsvar och hänvisade henne till en specialist.

Vilka språk- och beteendesymtom uppvisade Cathy som fick specialisten att misstänka ALS med FTD?
Tidigt i sin utvärdering noterade specialisten hennes konsekventa brist på tal och olämpliga skratt. Cathy rapporterade en viss familjehistoria av demens. Michael trodde att hans fru förstod allt även om hon inte svarade, vilket kan stämma överens med primär progressiv afasi (PPA). Den dåliga syntaxen i hennes enkla skrivna mening var en annan indikator. Hon visade också dålig självmedvetenhet och omdöme när hon impulsivt försökte bevisa att hon kunde gå och nästan föll ner. Teamet på ALS-kliniken noterade alla att brist på tal och olämpliga skratt inte är karakteristiska för ALS enbart.

Vad bidrog till att Michael hade svårt att känna igen tecknen på primär progressiv afasi och deras inverkan på Cathy?
Michael tillskrev sin frus minskade talproduktion till att hon ogillade ljudet av hennes röst, på grund av dysartri. De tyckte båda att medicinen, Mestinon, förbättrade hennes tal. Hennes kommunikation under möten var mestadels begränsad till att nicka eller le, vilket Michael skulle "översätta" till tal för henne. De minimerade båda hennes familjehistoria av demens eftersom "det inte var som minnet." Men snabbt blev hennes snabba utveckling överväldigande för hennes man. Att absorbera hennes diagnos och möta hennes förändrade fysiska behov krävde all hans fokus och energi. Han läste om FTD/ALS och kom överens med sin frus diagnos, men valde att inte fortsätta med genetiska tester.

Vad var fokus för behandlingen efter diagnos? När och varför ändrades det?
Cathys fysiska tillstånd försämrades snabbt. Den multidisciplinära klinikutvärderingen av ALS identifierade behov av ALS-symtom och rekommenderade insatser baserade på standarder för vård vid ALS – hängslen och en rollator för rörelse, förtjockade vätskor för lättare att svälja, medicinering för att motverka hennes dregling och uppmuntra hennes aptit. Michael rapporterade att hon vägrade att bära hängslen, ta sin medicin eller konsumera förtjockad vätska – alla tecken på kognitiv funktionsnedsättning skiljer sig från ALS. Hennes envishet ökade hennes mans stress – han försökte följa rekommendationer och vara en bra vårdgivare, men FTD störde hela tiden. Vid det laget blev Michael mer accepterande av sin frus diagnos. Läkaren rekommenderade inte vanliga ALS-interventioner, inklusive andningsprocedurer och en PEG-sonde för matning, eftersom Cathys PPA och snabba progression omöjliggjorde efterlevnad. Michael flyttade sitt fokus till tröstvård och hospice. Det gick bara 15 månader mellan hans frus första presentation av dysartri till en diskussion om hospice och hennes bortgång.

Se även:

• En delad genetisk mutation
• Vanliga presentationer av ALS med FTD
• Ett genetiskt perspektiv på ALS och frontotemporal degeneration
• En vårdgivares perspektiv ... på långsamt utvecklande ALS med FTD
• Vad du ska göra åt...ALS med FTD
• Ladda ner hela numret (pdf)