Einführung

Als Menschen sind wir alle sexuelle Wesen, die sich unseres Geschlechts schon in sehr jungen Jahren bewusst sind. Sexualität ist unsere Fähigkeit zu sexuellen Gefühlen. Sexuelles Verhalten ist, wie sexuelle Gefühle erfahren und ausgedrückt werden. Unser ganzes Leben lang hat uns die Gesellschaft beigebracht, wie und wann wir sexuelle Triebe kanalisieren sollen: was angemessen ist und was nicht. Wenn eine Person eine frontotemporale Degeneration (FTD) entwickelt, insbesondere die Verhaltensvariante FTD (bvFTD), kann die Krankheit Veränderungen im Sexualverhalten verursachen. Es sind verschiedene Arten von Veränderungen möglich, die für Betreuer und andere belastend sind: ein Verlust des Interesses an sexueller Intimität, unangemessene Bemerkungen oder Handlungen im Zusammenhang mit kognitiver Enthemmung und eine Zunahme des Sexualtriebs und des sexuellen Verhaltens (Hypersexualität).

Wenn FTD die sozialen Filter beeinflusst, die wir verwenden, um in unserer Umgebung zu navigieren, hat die Person verminderte Fähigkeiten, sexuelle Bedürfnisse und Wünsche zu unterdrücken. Beispiele für hemmungsloses Sexualverhalten sind: Die Person kann anzügliche Äußerungen machen, versuchen, andere Bewohner in verschiedenen Zuständen des Ausziehens zu beobachten, ihren sexuellen Drang in unangemessenen Umgebungen stillen oder sich an unerwünschten Berührungen beteiligen. Hypersexuelles Verhalten wird in einer Minderheit von FTD-Fällen (8-18%)1 beobachtet, bei denen Personen eine Steigerung der sexuellen Stimulation über das Niveau vor der Krankheit hinaus anstreben und durch Bilder oder Personen, die zuvor für sie unattraktiv waren, sexuell erregt wurden.

Der Verlust des sexuellen Interesses scheint am weitesten verbreitet zu sein und wirkt sich auf das Leben zu Hause aus. Probleme mit Enthemmung und Hypersexualität sind zwar problematisch, wenn sie zu Hause leben, werden aber in Langzeitpflegeumgebungen verstärkt, in denen Menschen ihr Privatleben in einem öffentlichen Umfeld leben. In einer häuslichen Umgebung kann normales Verhalten wie Masturbation als „Verhaltensproblem“ angesehen werden. Das Personal der Langzeitpflege kann den sexuellen Ausdruck in der häuslichen Umgebung als erschreckend, beunruhigend, ekelhaft und/oder invasiv empfinden. Dies gilt insbesondere, wenn direkte Bezugspersonen jung sind oder bestimmte religiöse Überzeugungen in Bezug auf den Ausdruck von Sexualität haben. Das Folgende sind aktuelle Fallvignetten, die Probleme der Sexualität bei FTD veranschaulichen und die Diskussion und Entwicklung wirksamer Interventionen fördern.

Fall 1-a: Sexuelle Bemerkungen

John Smith, ein 55-jähriger ehemaliger leitender Angestellter, hatte drei Jahre lang bvFTD, als ihn seine Familie in einer Einrichtung für betreutes Wohnen (ALF) unterbrachte. Zu Hause war er in Gegenwart von Frauen zunehmend enthemmt, machte anzügliche, rassige Kommentare und bestand darauf, dass er sie berühren oder Beziehungen haben sollte. Unfähig, dieses Verhalten mit Medikamenten zu stoppen, entschied sich Johns Frau für eine Unterbringung, weil sie dachte, dass hochqualifiziertes Personal Techniken zur Bewältigung des Problems kennen würde. Sie hatte das Gefühl, dass John niemals auf „ältere“ Frauen zugehen würde.

John passte sich schnell an die Einrichtung an und wurde eine beliebte Dinner-Eskorte für mehrere Damen. Seine suggestiven Bemerkungen setzten sich jedoch mit Bewohnern, Mitarbeitern und Besuchern fort. Aus Angst um andere Bewohner verbot der Aktivitätsleiter John alle Aktivitäten. Er war auf einen bestimmten Tisch im Speisesaal beschränkt, an dem er allein aß. Das Personal der Einrichtung sperrte John in sein Zimmer und suchte nach zusätzlichen stimmungsregulierenden Medikamenten, um sein Verhalten einzudämmen. Der Hausarzt verschrieb Lorazepam 2 mg zweimal täglich, um ihn „zu beruhigen“. Dieses Medikament verstärkte Johns sexuelles Verhalten und er berührte die Brust eines Mitarbeiters. Ein Antipsychotikum wurde hinzugefügt, was ihn langsam und sehr schläfrig machte. Er machte immer noch eine anzügliche Bemerkung zu einem Pflegeassistenten, der ihn anschrie und drohte, John, seine Familie und die ALF wegen sexueller Belästigung zu verklagen. John wurde zur Untersuchung in eine psychiatrische Akutstation gebracht.

Als die Akutstation feststellte, dass John für die Entlassung bereit war, überprüften sie seine Pflegenotizen, Medikamente und Bewertungen mit dem Psychiater, dem behandelnden Arzt, seiner Familie und dem ALF-Personal. Der Administrator stellte fest, dass die Einrichtung eine Person mit diesen Verhaltensweisen nicht sicher betreuen konnte. John wurde an eine Langzeitpflege-Verhaltensgedächtnisstation überwiesen.

Fall 1-b: Die Ehe

John Smith wurde anschließend in eine auf Verhaltensprobleme spezialisierte LTC-Gedächtnisstation eingeliefert. Der Personalschlüssel war höher und die Familie und das Personal wurden geschult. In den ersten Wochen nach der Aufnahme wurde John von vielen der stimmungsverändernden Medikamente entwöhnt und die verbleibenden Dosen wurden minimiert. Es wurde ein Treffen mit dem Personal abgehalten, um zu erklären, dass Johns sexuelles Verhalten Symptome seiner FTD waren und dass keine unmittelbare Gefahr bestand. Der Administrator kontaktierte AFTD und erhielt Schulungsmaterialien zu FTD. Sie verwendete diese Materialien, um Mitarbeiter, den Vorstand und die Familienunterstützungsgruppe zu schulen.

Die Familie anderer Bewohner wurde auf Johns Verhalten aufmerksam und äußerte Bedenken, dass ihre geliebte Person belästigt werden könnte. Eine Familie forderte die Entlassung von John, um „unsere Mutter vor Belästigung zu schützen“. Diese Aussagen/Bedenken wurden an den Administrator gerichtet, der sich individuell mit Familien traf, um ihnen zu versichern, dass ihr Angehöriger in Sicherheit war und John sorgfältig überwacht wurde. Sie fragte Familien, was sie sich gewünscht hätten, wenn ihre geliebte Person diese sexuellen Symptome gezeigt hätte. Dies führte zu Diskussionen, die nachdenklich und weniger empört waren.

John machte weiterhin sexuell anzügliche Bemerkungen, bis er eines Tages beim Abendessen neben einer Frau, Mary Jones, saß. Nach dem Abendessen folgte er dem Personal, das Mary, die an mittelschwerer Alzheimer-Krankheit litt, zu ihrem Zimmer eskortierte. Danach suchten sich John und Mary, die ebenfalls verheiratet waren, bei Aktivitäten und beim Essen. Zwischen den geplanten Veranstaltungen wanderten John und Mary Händchen haltend durch die Hallen. Einmal beobachtete das Personal, wie John Mary auf seinen Schoß zog und sie küsste. Sie trennten das Paar und lenkten Mary mit Aktivitäten ab.

John ließ sich jedoch nicht ablenken und suchte weiterhin Mary. Mary fing an zu weinen, als John nicht da war. Beide schienen sich wohl zu fühlen, wenn sie zusammen waren. Letzten Monat wurde das Paar zusammengekuschelt in Marys Bett gefunden. John streichelte Marys Brüste. Es gab keinen Widerstand oder Not, aber das Personal hatte das Gefühl, eingreifen zu müssen. Die Einrichtung wandte sich an die staatliche Aufsichtsbehörde, um Hinweise zu meldepflichtigen Vorfällen und empfohlenen Maßnahmen zu erhalten.

Die Mitarbeiter trafen sich mit Marys und Johns Familien. Johns Frau meinte, er sollte Hand in Hand gehen, vielleicht ein paar Küsse teilen und bekleidet kuscheln. Marys Ehemann war empört darüber, dass Mary ihr Ehegelübde brechen würde und bestand darauf, dass das Paar getrennt wird. Er drohte, John wegen versuchter Vergewaltigung anzuklagen; gab jedoch nach mehreren Treffen mit der Sozialarbeiterin nach. Mary wurde in eine andere Einheit verlegt. Innerhalb eines Tages hatte John einen neuen Partner. Da John ein Veteran war, der in Vietnam diente, entschied sich seine Familie dafür, ihn in einem Pflegeheim für Veteranen unterzubringen, wo das Verhalten aufhörte.

Fall 2: Selbstbefriedigung

Molly Rose ist eine 45-jährige behinderte, unverheiratete Apothekerin, die an einer primär progressiven Aphasie (nfPPA) vom nicht fließenden Typ leidet. Sie war im letzten Jahr im Wesentlichen stumm und entwickelt nun enthemmtes und zwanghaftes Verhalten. Sie ist rollstuhlabhängig und wohnt im Flügel der Gedächtnispflege des Happy Cactus ALF. In den letzten vier Monaten fing Molly an, ihren Genitalbereich zu reiben. Das Personal fühlte, dass sie masturbierte und gewährte ihr Privatsphäre. Anstatt das Verhalten auf die Grenzen ihres Zimmers zu beschränken, begann Molly, sich in den öffentlichen Bereichen der Einrichtung ununterbrochen zu reiben. Das Personal versuchte, ihren Zugang zu ihrem Genitalbereich mit einem Overall, Fäustlingen, Aktivitäten auf dem Schoß und sogar mit einem Tabletttisch zu beschränken. Sie wurde in Overalls gesteckt, damit sie sich nicht entblößen konnte. Dies führte nur zu erhöhter Erregung und spontanem Schreien. Ein Antidepressivum und ein Antipsychotikum wurden versucht, konnten aber die Masturbation nicht stoppen.

Eine neue Nurse Practitioner (NP) wurde beauftragt, Mollys Pflege zu beaufsichtigen. Nach Abschluss einer körperlichen Untersuchung entdeckte die NP, dass Mollys Genitalbereich abgeschürft werden musste, und sie bemerkte einen Ausfluss aus der Scheide. Der NP behandelte Molly wegen einer Harnwegsinfektion und einer vaginalen Hefeinfektion. Das Personal wurde in der Bereitstellung von Damenhygiene für Molly umgeschult und der Begriff „Masturbation“ wurde durch das Wort „Juckreiz“ ersetzt. Innerhalb einer Woche war Molly asymptomatisch und ihr Reiben hatte aufgehört.

Fall 3: Der Exhibitionist

Sally ist eine 50-jährige alleinstehende Frau mit PPA. Sie ist stumm und zeigt nun ein enthemmtes Verhalten. Immer wenn sie einen bestimmten männlichen Bewohner auf dem Flur sieht, zieht sie sich spontan aus. Das Personal verlegte sie in eine andere Einheit, wo Sally einen anderen männlichen Bewohner fand und das Verhalten fortsetzte. Die Mitarbeiter trafen sich und entschieden, dass sie dieses Verhalten mit Overalls bewältigen könnten. Immer wenn Sally sich einem männlichen Bewohner nähert, lenkt das Personal ihre Aufmerksamkeit ab, indem sie ihr einen Twinkie gibt. Dann lenken sie ihre Aufmerksamkeit auf ihr Lieblingsvideo. Dies hat sich bewährt.

Schlussfolgerungen

Es ist kompliziert! Beim Umgang mit sexuellen Verhaltensweisen in einem Langzeitpflegeheim müssen zahlreiche Überlegungen angestellt werden. Sexuelle Verhaltensweisen bei FTD müssen ernsthaft behandelt werden, mit Beiträgen der verschiedenen beteiligten Personen: des Personals der Bewohner (falls zutreffend), der Familie, des Arztes, des Sozialarbeiters, der Krankenschwester und vielleicht eines Psychiaters. Beziehen Sie bei Bedarf auch die staatliche Regulierungsbehörde, die Gebietsbehörde für das Altern und/oder den Ombudsmann mit ein. Vorfälle, Beurteilungen, körperliche Beurteilungen, Familientreffen, ärztliche Eingriffe, Pflegepläne und Ergebnisse von Eingriffen müssen sorgfältig dokumentiert werden.

Die meisten sexuellen Handlungen sind zeitlich begrenzt und nehmen mit fortschreitender FTD ab. Erfolgreiche Interventionen sind das Ergebnis sorgfältiger Planung, offener Gespräche mit dem Personal, Berücksichtigung der Bedürfnisse aller Familien und Bewohner und Teamarbeit.

Fragen:

1. Was sind einige der Verhaltens- und Umgebungsinterventionen, die versucht wurden, um unangemessenes sexuelles Verhalten zu bewältigen?

Wenn das Verhalten nicht aggressiv ist, sollte das Personal verstehen, dass sexuelles Verhalten bei FTD im Allgemeinen zeitlich begrenzt ist. Wie bei allen Verhaltensweisen ist es wichtig, ruhig und geduldig zu bleiben. Schelte, Reden oder Korrigieren des Bewohners sind keine wirksamen Verhaltensinterventionen. Strategien wie das Entfernen von visuellen Auslösern, die Verwendung modifizierter Kleidung und Ablenkungsaktivitäten (Musik, Vogelbeobachtung, Rhythmusaktivitäten, Essen, Videos usw.) sind oft genauso effektiv wie die Einnahme von Medikamenten und Transfers. Modifizierte Kleidung kann eine positive Intervention sein, aber die Einrichtung sollte sich der staatlichen Vorschriften bewusst sein. Overalls, Fäustlinge usw. könnten als Einschränkung/Problem mit den Rechten der Bewohner betrachtet werden, wenn sie Bewegungen usw. verbieten. Mehrere Einrichtungen haben mit körperlicher Betätigung Erfolg gehabt, z. B. Ergometer, kräftiges Gehen und Basketball. Zusätzliche Überlegungen umfassen die Einrichtung privater Möglichkeiten für den Bewohner, zu masturbieren, und für den Bewohner, sich an sexuellen Aktivitäten mit dem Ehepartner/Partner zu beteiligen.

2. Wie beeinflussen die Einstellungen von Personal und Familie gegenüber Sexualität die Reaktionen und Interventionen gegenüber Verhaltensweisen in den Fallbeispielen?

Einige Mitarbeiter fürchteten Johns Äußerungen und empfanden sie als sexuelle Belästigung. Mitarbeiter können Johns sexuellem Verhalten aus mehreren Gründen widersprechen, einschließlich starker religiöser Überzeugungen, oder sie könnten Opfer sexuellen Missbrauchs geworden sein. Administratoren müssen während der Orientierung Informationen über sexuelles Verhalten bereitstellen und fortlaufende Sitzungen anbieten, die offene Diskussionen beinhalten. Mitarbeiter wissen häufig nicht, was akzeptables und nicht akzeptables sexuelles Verhalten ist und mit wem. Dies trägt dazu bei, dass es peinlich ist, Verhaltensweisen zu diskutieren oder zu melden, und dass es schwierig ist, Probleme objektiv und professionell zu dokumentieren. Das Verstehen und Artikulieren von Verhalten ist entscheidend für die Entwicklung effektiver Interventionen.

3. Welche Rolle spielten Medikamente bei der Bewältigung der in den Fallbeispielen besprochenen sexuellen Symptome?

Es ist wichtig zu verstehen, dass sich Medikamente nicht als wirksam bei der Dämpfung der Libido erwiesen haben. Es gibt anekdotische Berichte, die auf einen gewissen Nutzen von oralem Östrogen hindeuten; Dies wurde jedoch nicht durch Untersuchungen bestätigt. Andere klinische Berichte deuten darauf hin, dass Citalopram oder Escitalopram helfen können, die Libido zu dämpfen; wieder gibt es keine Forschung. Die Verwendung von Antipsychotika neigt einfach dazu, die Person zu verlangsamen und hilft daher bei der Überwachung. Benzodiazepine gegen Angstzustände können das Problem tatsächlich verschlimmern, da sie die Hemmungen weiter verringern.

4. Auf welche Weise könnte die körperliche Gesundheit zu einigen sexuellen Verhaltensweisen beitragen?

FTD beeinträchtigt die Fähigkeit einer Person, ihre Bedürfnisse mitzuteilen oder körperliche Gesundheitsprobleme zu melden. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Bewohner, die offensichtlich masturbieren – insbesondere Frauen – zuerst auf Erkrankungen wie Harnwegsinfektionen, Pilzinfektionen, Vaginal- oder Rektalprolaps oder Vulvakrebs untersucht werden, bevor die Ursache als sexuell abgetan wird. Beim Duschen eines Bewohners muss nicht unbedingt der Damm beobachtet werden.

Referenz:

1. Mendez und Shapira (2013): Hypersexuelles Verhalten bei Frontotemporaler Demenz: Ein Vergleich mit der früh einsetzenden Alzheimer-Krankheit. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596488/