Introdução

Como humanos, somos todos seres sexuais, conscientes do nosso género desde muito jovens. Sexualidade é a nossa capacidade para sentimentos sexuais. O comportamento sexual é como os sentimentos sexuais são experimentados e expressos. Ao longo das nossas vidas, a sociedade ensinou-nos como e quando canalizar os impulsos sexuais: o que é apropriado e o que não é. Quando uma pessoa desenvolve degeneração frontotemporal (DFT), especialmente a variante comportamental da DFT (bvFTD), a doença pode causar alterações no comportamento sexual. São possíveis vários tipos de alterações que são angustiantes para os cuidadores e outras pessoas: perda de interesse na intimidade sexual, comentários ou ações inadequadas associadas à desinibição cognitiva e um aumento no impulso sexual e no comportamento (hipersexualidade).

Quando a DFT afeta os filtros sociais que usamos para navegar em nosso ambiente, a pessoa diminui a capacidade de inibir necessidades e desejos sexuais. Exemplos de comportamento sexual desinibido incluem: a pessoa pode fazer declarações sugestivas, tentar observar outros residentes em vários estados de nudez, aliviar os seus impulsos sexuais em ambientes inadequados ou envolver-se em toques indesejados. Comportamentos hipersexuais são observados em uma minoria de casos de DFT (8-18%)1, onde os indivíduos buscam um aumento na estimulação sexual acima dos níveis anteriores à doença e ficam sexualmente excitados com fotos ou indivíduos que antes não eram atraentes para eles.

A perda do interesse sexual parece ser mais prevalente e impacta a vida em casa. Os problemas de desinibição e hipersexualidade, embora problemáticos quando se vive em casa, são ampliados em ambientes de cuidados de longa duração, onde as pessoas vivem as suas vidas privadas num ambiente público. Num ambiente residencial, o comportamento normal, como a masturbação, pode ser visto como um “problema de comportamento”. A equipe de cuidados de longo prazo pode achar a expressão sexual no ambiente residencial surpreendente, perturbadora, repugnante e/ou invasiva. Isto é especialmente verdade quando os prestadores de cuidados diretos são jovens ou têm crenças religiosas específicas relativamente à expressão da sexualidade. A seguir estão vinhetas de casos reais que ilustram questões de sexualidade na DFT e promovem a discussão e o desenvolvimento de intervenções eficazes.

Caso 1-a: Observações Sexuais

John Smith, um ex-executivo de 55 anos, teve bvFTD durante 3 anos quando sua família o colocou em uma casa de repouso (ALF). Em casa, ele estava cada vez mais desinibido perto das mulheres, fazendo comentários sugestivos e atrevidos e insistindo que deveria tocá-las ou ter relações sexuais. Incapaz de impedir esse comportamento com medicamentos, a esposa de John optou pela colocação pensando que uma equipe altamente treinada conheceria técnicas para lidar com o problema. Ela achava que John nunca abordaria mulheres “mais velhas”.

John se adaptou rapidamente às instalações e se tornou o acompanhante favorito de várias mulheres. No entanto, seus comentários sugestivos continuaram com residentes, funcionários e visitantes. Temendo pelos demais moradores, o diretor de atividades proibiu João das atividades. Ele estava limitado a uma mesa específica na sala de jantar onde comia sozinho. A equipe da instalação confinou John em seu quarto e procurou medicação adicional para controlar o humor para conter seu comportamento. O prestador de cuidados primários prescreveu 2 mg de lorazepam duas vezes ao dia para “acalmá-lo”. Este medicamento aumentou o comportamento sexual de John e ele tocou o seio de um funcionário. Foi adicionado um antipsicótico, deixando-o lento e muito sonolento. Ele ainda fez um comentário sugestivo a uma auxiliar de enfermagem que gritou com ele e ameaçou processar John, sua família e a ALF por assédio sexual. John foi enviado para uma unidade psiquiátrica de cuidados intensivos para avaliação.

Quando a unidade de cuidados intensivos determinou que John estava pronto para receber alta, revisaram suas anotações de cuidados, medicamentos e avaliações com o psiquiatra, o médico assistente, sua família e a equipe da ALF. O administrador determinou que a instalação não poderia cuidar com segurança de uma pessoa com esses comportamentos. John foi encaminhado para uma unidade de memória comportamental de cuidados de longo prazo.

Caso 1-b: O Casamento

John Smith foi posteriormente internado em uma unidade de cuidados de memória LTC especializada em questões comportamentais. Os rácios de pessoal eram mais elevados e foi fornecida formação à família e aos funcionários. Nas primeiras semanas após a admissão, John foi desmamado de muitos dos medicamentos que alteram o humor e as doses restantes foram minimizadas. Foi realizada uma reunião com a equipe para explicar que os comportamentos sexuais de John eram sintomas de sua DFT e que não havia perigo imediato. O administrador contactou a AFTD e obteve materiais de formação sobre FTD. Ela usou esses materiais para treinar a equipe, a Diretoria e o grupo de apoio familiar.

A família de outros residentes tomou conhecimento do comportamento de John e expressou preocupação de que o seu ente querido pudesse ser molestado. Uma família exigiu que John recebesse alta para “proteger nossa mãe de ser molestada”. Estas declarações/preocupações foram dirigidas ao administrador que se reuniu com as famílias individualmente para lhes assegurar que o seu ente querido estava seguro e que John estava a ser cuidadosamente supervisionado. Ela perguntou às famílias o que elas desejariam se seus entes queridos apresentassem esses sintomas sexuais. Isso levou a discussões ponderadas e menos indignadas.

John continuou a fazer comentários sexualmente sugestivos até que um dia se sentou ao lado de uma mulher, Mary Jones, durante o jantar. Depois do jantar, ele acompanhou a equipe enquanto eles escoltavam Mary, que sofria de doença de Alzheimer moderada, até o quarto dela. Depois disso, João e Maria, que também era casado, procuravam-se nas atividades e nas refeições. Entre os eventos programados, John e Mary percorriam os corredores de mãos dadas. Certa vez, a equipe observou John puxar Mary para seu colo e beijá-la. Eles separaram o casal, distraindo Mary com atividades.

João, porém, não se distraiu e continuou a procurar Maria. Mary começou a chorar quando John não estava por perto. Ambos pareciam estar confortáveis um com o outro. No mês passado, o casal foi encontrado junto na cama de Mary, aconchegados. John estava acariciando os seios de Mary. Não houve resistência ou angústia, mas a equipe sentiu que precisava intervir. A instalação entrou em contato com a agência reguladora estadual para obter orientação sobre incidentes reportáveis e intervenções recomendadas.

A equipe se reuniu com as famílias de Mary e John. A esposa de John achou que ele deveria andar de mãos dadas, talvez dar alguns beijos e abraçar-se vestido. O marido de Mary ficou indignado com o fato de Mary ter violado seus votos matrimoniais e insistiu que o casal se separasse. Ele ameaçou acusar John de tentativa de estupro; no entanto, cedeu após várias reuniões com a assistente social. Mary foi transferida para outra unidade. Dentro de um dia, John tinha um novo parceiro. Como John era um veterano que serviu no Vietnã, sua família optou por colocá-lo em uma casa de repouso para veteranos, onde o comportamento cessou.

Caso 2: Masturbação

Molly Rose é uma farmacêutica solteira deficiente, de 45 anos, que sofre de afasia progressiva primária do tipo moderada e não fluente (nfPPA). Ela esteve essencialmente muda durante o ano passado e agora está desenvolvendo comportamentos desinibidos e compulsivos. Ela é dependente de cadeira de rodas e reside na ala de cuidados de memória do Happy Cactus ALF. Nos últimos quatro meses, Molly começou a esfregar a região genital. A equipe sentiu que ela estava se masturbando e lhe proporcionou privacidade. Em vez de limitar o comportamento aos limites do seu quarto, Molly começou a esfregar-se continuamente nas áreas públicas das instalações. A equipe tentou limitar seu acesso à região genital usando macacão, luvas, atividades no colo e até mesmo tentando usar uma bandeja. Ela foi colocada em macacões para não poder se expor. Isso só causou aumento da agitação e gritos espontâneos. Um antidepressivo e um antipsicótico foram tentados, mas não conseguiram impedir a masturbação.

Uma nova enfermeira (NP) foi designada para supervisionar os cuidados de Molly. Ao completar um exame físico, o NP descobriu que a área genital de Molly estava escoriada e ela notou corrimento vaginal. O NP tratou Molly para uma infecção do trato urinário e infecção vaginal por fungos. A equipe foi treinada novamente para fornecer higiene feminina para Molly e o termo “masturbação” foi substituído pela palavra “coceira”. Dentro de uma semana, Molly estava assintomática e sua fricção havia parado.

Caso 3: O Exibicionista

Sally é uma mulher solteira de 50 anos com PPA. Ela é muda e agora apresenta um comportamento desinibido. Sempre que ela vê um determinado morador do sexo masculino no corredor, ela se despe espontaneamente. A equipe a transferiu para outra unidade, onde Sally encontrou outro residente do sexo masculino e continuou com o comportamento. A equipe se reuniu e decidiu que poderiam administrar esse comportamento com macacões. Sempre que Sally se aproxima de um residente do sexo masculino, a equipe desvia sua atenção dando-lhe um Twinkie. Eles então desviam sua atenção para seu vídeo favorito. Isto provou ser eficaz.

Conclusões

É complicado! Ao lidar com comportamentos sexuais num ambiente residencial de cuidados de longa duração, existem inúmeras considerações. Os comportamentos sexuais na DFT precisam de ser tratados seriamente com a contribuição de todas as pessoas envolvidas: o pessoal residente (se apropriado), a família, o médico, o assistente social, o enfermeiro e talvez um psiquiatra. Envolva também a agência reguladora estadual, a Agência Regional sobre Envelhecimento e/ou o Provedor de Justiça, conforme necessário. Incidentes, avaliações, avaliações físicas, reuniões familiares, intervenções médicas, planos de cuidados e resultados de intervenções devem ser cuidadosamente documentados.

A maior parte da atuação sexual é limitada no tempo, diminuindo à medida que a DFT progride. Intervenções bem sucedidas são o resultado de um planeamento cuidadoso, discussão aberta com o pessoal, atenção às necessidades de todas as famílias e residentes e trabalho em equipa.

Questões:

1. Quais são algumas das intervenções comportamentais e ambientais tentadas para gerir comportamentos sexuais inadequados?

Se o comportamento não for agressivo, a equipe deve compreender que os comportamentos sexuais na DFT são geralmente limitados no tempo. Tal como acontece com todos os comportamentos, permanecer calmo e paciente é fundamental. Repreender, criticar ou corrigir o residente não são intervenções comportamentais eficazes. Estratégias como remoção de gatilhos visuais, uso de roupas modificadas e atividades diversivas (música, observação de pássaros, atividades rítmicas, alimentação, vídeos, etc.) são frequentemente tão eficazes quanto o uso e transferências de medicamentos. Roupas modificadas podem ser uma intervenção positiva, mas a instalação deve estar ciente das regulamentações estaduais. Macacões, luvas, etc. podem ser considerados uma questão de restrição/direitos dos residentes se proibirem o movimento, etc. Várias instalações tiveram sucesso com exercícios físicos, ou seja, bicicleta ergométrica, caminhada vigorosa e basquete. Considerações adicionais incluem a organização de oportunidades privadas para o residente se masturbar e para o residente se envolver em atividade sexual com o cônjuge/parceiro.

2. Como é que as atitudes dos profissionais e da família relativamente à sexualidade influenciam as reacções e intervenções relativamente aos comportamentos nos exemplos de casos?

Alguns funcionários temiam os comentários de John e achavam que eram assédio sexual. Os membros da equipe podem se opor aos comportamentos sexuais de John por vários motivos, incluindo crenças religiosas fortemente arraigadas ou podem ter sido vítimas de abuso sexual. Os administradores precisam fornecer informações sobre comportamentos sexuais durante a orientação e proporcionar sessões contínuas que incluam discussão aberta. Os funcionários frequentemente não sabem quais são os comportamentos sexuais aceitáveis e não aceitáveis, e com quem. Isto contribui para o sentimento de vergonha de discutir ou denunciar comportamentos e para a dificuldade de documentar questões de forma objetiva e profissional. Compreender e articular o comportamento é fundamental para o desenvolvimento de intervenções eficazes.

3. Qual o papel dos medicamentos no manejo dos sintomas sexuais discutidos nos exemplos de casos?

É importante compreender que os medicamentos não demonstraram ser eficazes na redução da libido. Existem relatos anedóticos que sugerem algum benefício do estrogênio oral; no entanto, isso não foi confirmado pela pesquisa. Outros relatos clínicos sugerem que citalopram ou escitalopram podem ajudar a diminuir a libido; novamente, não há pesquisa. O uso de antipsicóticos simplesmente tende a retardar a pessoa, ajudando assim na supervisão. Os benzodiazepínicos para a ansiedade podem, na verdade, piorar o problema, pois diminuem ainda mais as inibições.

4. De que forma a saúde física pode contribuir para alguns comportamentos sexuais?

A FTD prejudica a capacidade de uma pessoa comunicar suas necessidades ou relatar problemas de saúde física. É extremamente importante que os residentes que parecem estar a masturbar-se – especialmente as mulheres – sejam avaliados primeiro para condições como ITUs, infecções fúngicas, prolapso vaginal ou rectal, ou cancro vulvar, antes de descartar a causa como sexual. A observação do períneo não ocorre necessariamente durante o banho de um residente.

Referência:

1. Mendez e Shapira (2013): Comportamento hipersexual na demência frontotemporal: uma comparação com a doença de Alzheimer de início precoce. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596488/