Partners in FTD Care Header 2022

Varför beter han sig så? Aggressiva beteenden i FTD

Introduktion

Eftersom många individer med frontotemporal degeneration (FTD) inte är medvetna om sin sjukdom, kan de bli frustrerade över begränsningar eller begränsningar som de inte förstår och anser vara orättvisa. Aggression kan inkludera skrik, tilltal eller fysiska övergrepp som att slå, knuffa, bita, nypa, skrapa eller greppa (O'Hara, et al., 2009 i AFTD Partners in FTD Care Changes Behavior chart). Hos en person med FTD kan dessa beteenden vara resultatet av en frustrerande situation, starta utan uppenbar anledning eller kan uppstå plötsligt.

När beteendet blir aggressivt inkluderar det omedelbara tillvägagångssättet att hålla sig ur personens väg om de är stridbara; och aldrig peka ut problemet för personen, försök att resonera kring beteendet eller argumentera om den "logiska" lösningen. Att utveckla en förvaltningsmetod för att säkerställa välbefinnandet och säkerheten för personen med FTD och säkerheten för boende och personal kräver förståelse för sjukdomen och noggrann planering. Följande fallstudie visar utmaningarna och bästa praxis för att hjälpa individer med FTD och aggressivt beteende. Effektiv förvaltning kräver nära samarbete mellan familjen, personalen och primärvårdsgivaren för att utveckla och implementera en mycket individualiserad vårdplan.

Fallet med Jake McKnight

Ett samtal kommer till sjuksköterskans center på minnesvårdsgemenskapen: "Jake slog precis Mary (en av vårdgivarna) och håller på att ta tag i två av de boende. Vi kan inte lösa honom. Vi behöver hjälp direkt." Sköterskorna rusar till matsalen. När de försöker omdirigera Jake från matsalen börjar han skrika. Han försöker slå en av sköterskorna med en stol. Den andra sköterskan kan äntligen lugna och eskortera honom till vardagsrummet. De boende och sjuksköterskan har några blåmärken; Mary har en bruten näsa. Mary frågar: "Varför agerar han så?"

Historik och diagnos

Jake McKnight är en 59-årig pensionerad ingenjör. Han gifte sig med Helen efter examen, har två gifta döttrar och ett barnbarn. Hans familj beskriver honom som en snäll, hängiven och kärleksfull make och far. Han var en välrespekterad vicepresident på en stor flygplanstillverkare i 25 år. Jake spelade gitarr med ett lokalt band på helgerna och tyckte om att spela och träna fotboll. Hans vänner beskriver honom som lojal, rolig och pålitlig.

Hans familj, nära vänner och affärsbekanta märkte några förändringar i hans personlighet för ungefär fem år sedan. Om han hade svårt att bli förstådd eller fick vänta överhuvudtaget blev han frustrerad. Dessa incidenter var sporadiska och för det mesta behöll han sin vanliga personlighet. Ungefär samtidigt började han missa möten och projektdeadlines på jobbet. Jakes svar var alltid detsamma, "Jag kommer till det." Så småningom uppmuntrades han att gå i förtidspension. Hans familj trodde att hans beteende var resultatet av arbetsrelaterad stress. Han fick Ativan utskrivet för sin stress, vilket faktiskt ökade hans ångest. Han fortsatte att spela i bandet och titta på fotboll. Jake kunde inte längre träna eller spela fotboll på grund av sin ångest

Helen var tvungen att fortsätta arbeta vilket lämnade Jake ensam hemma. Jake började få utbrott av verbal agitation. Han skulle skrika på Helen om hon inte kom hem vid exakt tid varje dag. Deras barn övertygade Helen att schemalägga en fullständig diagnostik för Jake. Baserat på hans historia av beteendeförändringar, fysiska och neurologiska undersökningar, neuropsykologiska tester och hjärnavbildningsresultat, ställdes en diagnos på trolig beteendevariant FTD (bvFTD). Jakes mest framträdande symtom och de mest störande symtomen för hans familj var relaterade till hans ångest och agitation i interpersonella interaktioner.

Hans familj noterade också att Jake verkade känslomässigt tillbakadragen och ignorerade sitt barnbarn. Han började gå upp under natten, strövade omkring i huset och ordnade ständigt om saker i skåpen, kylskåpet och garderoben. Han tog också isär apparater vilket orsakade säkerhetsproblem. Han fick verbala utbrott när Helen försökte dirigera om honom. Utan förvarning skrek han under fotbollsmatcher eller bara gick. Dessutom minskade hans personliga hygien och han var motståndskraftig mot hjälp från Helen. Han fick en sömnmedicin utskriven och startade om på Ativan vilket inte hjälpte. Han fick då utskrivet Seroquel, ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel, som minskade en del av hans oro och oro.

Episodiskt aggressivt beteende

Vid flera tillfällen kom Helen hem och upptäckte att Jake hade brutit matsalsstolar och annan heminredning. När hon frågade honom om det blev han upprörd och skrek. En dag ställde hon frågan och han jagade henne genom hela huset. Hon låste in sig i sovrummet. Jake slog ett hål i dörren och fortsatte att skrika. Helen ringde polisen och Jake lades in på den psykiatriska enheten. Psykiatern på sjukhuset justerade sina mediciner. Förekomsten av utbrott minskade med medicinering och den strukturerade miljön. Han rekommenderade att Jake skulle placeras på en specialiserad vårdinrättning.

Efter uppmuntran från deras döttrar flyttade Helen Jake till en minnesvårdsgemenskap. När han flyttade in träffade hans familj och den behandlande läkaren på anläggningen personalen. Helen hade slutfört och diskuterat AFTD:s Daily Care Snapshot Tool, och tillsammans utvecklade teamet en vårdplan, med specifika beteenden som kan förutses, möjliga triggers och tillvägagångssätt. Vårdplanen gicks igenom med all personal.

Jake grep ibland invånare och släppte dem inte så lätt. Personalen observerade att hans beteende ökade när boende var i närheten, när han var tvungen att vänta på måltider eller när det hördes ett högt ljud. Han motsatte sig försök till personlig vård. Att försöka skaka hans hand eller röra vid hans axel gjorde Jake orolig. Han verkade förstå personalen men han hade svårt att fullfölja uppgifterna självständigt. Han kunde till exempel inte sätta sig på en stol utan specifika muntliga instruktioner. Även om triggers identifierades för många av Jakes beteenden, fanns det också slumpmässiga, spontana beteenden.

Personalen arbetade nära Helen och psykiatrikern när det gällde tillvägagångssätt och medicinjusteringar. Medan Ativan och Haldol ökade Jakes negativa beteenden, minskade Depakote och Seroquel dem. Beteendemässiga tillvägagångssätt inkluderade att etablera en förutsägbar daglig rutin, uppmuntra honom att gå på den säkrade innergården och tillhandahålla en fotboll att sparka; tillåta honom att sova var han än kände sig bekväm; och ge omedelbar hjälp för måltider och badrummet. Utmaningarna inkluderade att hålla de boende borta från honom när hans ångest eller aggression ökade och oförmågan att ge Jake omedelbar uppmärksamhet när andra boende behövde hjälp. Flera anställda påpekade att Jake var annorlunda än de andra invånarna. Han var yngre, starkare och gav den där "tomma, skrämmande blicken" ibland. Personalen uttryckte oro och vissa fruktar att de inte visste vad han skulle göra härnäst. På grund av incidenter med fysisk aggression och säkerhetsproblem, blev Jake återintagen på den geriatriska beteendeenheten flera gånger för observation och medicinjustering.

Helen var i konflikt om några av Jakes beteenden; hon såg dem annorlunda än personalen. Eftersom de var inkonsekventa, anmärkte hon att hon trodde att Jake "betelade så bara så att han kunde komma hem." Hon trodde också att medicinerna orsakade några av hans problem. Helen tog Jake till en annan psykiater som skrev en order om att minska hans Seroquel och Depakote. Detta presenterades för hans behandlande läkare på anläggningen som inte ville minska antalet mediciner. Men så småningom minskade han doserna baserat på psykiaterns rekommendation och Helens insisterande.

"Varför beter han sig så?" Granska händelsen

På morgonen ringde vårdgivarna till sjuksköterskorna för att få hjälp, Jake verkade mer orolig. Nattpersonal rapporterade att han inte hade sovit bra. Frukosten serverades några minuter för sent. Jake gick i matsalen, närmade sig boende och krävde mat. Han tog tag i en boende som skrek åt honom och en annan som inte svarade. När Mary, vårdgivaren, tog hans hand för att omdirigera från en av de boende, vände han sig om och slog henne.

Efter granskning av den föregående incidenten identifierade personalen beteendeutlösare som inkluderade att Jake inte sov bra och ökad ångest. En orsak till hans sömnlöshet kan ha varit att en ny vårdare uppmuntrade honom att sova i sitt rum kontra stolen i vardagsrummet. Frukosten var också lite sen, och vårdgivarna hade inte en chans att servera flingor och juice till honom förrän den kompletta frukosten kom (inte hans vanliga rutin). Dessutom hade Jake nyligen en minskning av flera mediciner.

Mary var oroad över säkerheten för andra invånare, så hon tog hans hand för att omdirigera honom. Eftersom beröring utlöste Jakes aggressiva beteende, vände han sig om och slog henne reflexmässigt. En sjuksköterska rusade in i matsalen för att hjälpa, och detta kunde ha överväldigat Jake; han försökte sedan slå henne med en stol. Den andra sjuksköterskan tog över, med en lugn, styrande röst och gav enstaka fraser för att eskortera Jake från matsalen till vardagsrummet, där kocken hade dukat upp sin frukost.

Jake återintogs på den geriatriska beteendeenheten för medicinering. Han utvärderades och behandlades också för smärta, sekundärt till tidigare fotbollsskador. Personalen träffade Helen och Jakes läkare och alla kom överens om ökade doser av Depakote och Seroquel. Två tillvägagångssätt lades till i hans vårdplan: att servera Jakes måltider i vardagsrummet om han är orolig och administrera en smärtstillande medicin före personlig vård. Jake sågs också av Physical Therapy för smärtbehandling. Den reviderade vårdplanen gicks igenom med all personal och en process genomfördes för att granska planen med ny personal. Med dessa förändringar och pågående granskning har Jakes ångest minskat och han har inte haft några fysiskt aggressiva beteenden det här kvartalet.

Frågor för diskussion
(Används för personalutbildning eller i invånarspecifika situationer.)

1) Vilka är exempel på Jakes aggression?

Han skrek åt Helen; bröt matsalsstolarna och annan heminredning; slog ett hål i dörren; orsakade fysiska skador genom att greppa och blåsa andra boende och slå Mary; fysiskt hotade Helen genom att jaga henne runt i huset; försökte slå sjuksköterskan med en stol; och gjorde motstånd mot vård med verbala och fysiska utbrott.

2) Fanns det några triggers till Jakes aggressiva beteenden?

Jake blev synligt frustrerad när han var tvungen att vänta på måltider eller få uppmärksamhet/svar från personal eller boende; när han
kunde inte fylla i en muntlig begäran, som att sitta på en stol; höga ljud, som att boende pratar eller skriker; för mycket stimulans från måltider och gruppaktiviteter; och folk som kom för nära honom eller rörde vid honom var överväldigande. Han var motståndskraftig mot personlig vård. Han ville inte flytta från vardagsrummet till sitt rum om han sov.

3) Vilka tillvägagångssätt var mest fördelaktiga för Jakes familj och personalen?

Jake svarade bäst i en tyst miljö med lite stimulans; lugna och enstaka verbala instruktioner; ingen/minimal beröring; en etablerad rutin; en möjlighet att gå och sparka fotboll på gården; smärtstillande medicin före personlig vård; Sjukgymnastik, och sova i vardagsrummet, eller sitt rum, med musik.

4) Vilka var nycklarna till framgången för Jakes vårdplan?

Jakes familj, läkare och personal diskuterade hans historia, diagnos, symtom, medicinering och tillvägagångssätt och kom överens om en vårdplan som tog upp Jakes behov av övervakad vård, Helens önskan att ha honom i programmet och farhågorna. av anläggningen. Detta inträffade vid inflyttning, kvartalsvis och närhelst det skedde en förändring i hans tillstånd. Att utveckla insatser som var person- och familjecentrerade var avgörande för att lösa alla problem. Vårdplanen gicks igenom och diskuterades med all personal.

Problem och tips

F: Vår personal implementerade beteendestrategier och den boende fortsätter att vara motståndskraftig mot vård. Många tror att medicinering är det enda sättet att effektivt hantera den boendes frekventa oro

A. Motstånd mot personlig vård är vanligt hos personer med FTD och kan bidra till ökat upprört beteende. Dessa beteenden är förknippade med nedsatt funktionsförmåga och ökar risken för fall. Beteendena kan också leda till skada för andra boende, familjemedlemmar eller vårdgivare; därför kräver de effektiva insatser.

Ett av hindren för att använda beteendehanteringsstrategier effektivt är att personalen saknar förtroende för att de fungerar. Remiss till primärvården sker ofta innan beteendeinsatser har maximerats.

Studier visar effektiviteten av dessa interventioner för att minimera behovet av mediciner. Beteendebehandling inkluderar viktiga förstahandsstrategier av 1) noggrann bedömning, 2) kreativ problemlösning och 3) att ta itu med bakomliggande orsaker till personens beteende.

Specifikt:

  • Kontrollera om det finns nya medicinska tillstånd, nyligen ändrad medicinering eller otillfredsställda behov, såsom hunger eller urineringsbehov. Se till att även "lindrig" smärta i samband med kroniska tillstånd, såsom artrit eller ryggsmärta, hanteras med sjukgymnastik och/eller smärtstillande medicin.
  • Bedöm noggrant osäkert beteende genom att identifiera vad som utlöste händelsen. Beskriv det faktiska beteendet och effekten av beteendet på den boende och andra. Skriv en anteckning som spårar tidpunkten och frekvensen av händelser för att identifiera ledtrådar för möjliga ingrepp. Till exempel knuffade en boende någon i hans väg när han gick till matsalen. Personalen rapporterade detta aggressiva beteende och när de tittade närmare på beteendet i samband med hans historia, blev det uppenbart att han var orolig för att det inte skulle finnas mat kvar. När han fick gå till matsalen före alla andra upphörde beteendet.
  • Använd beprövade metoder för beteendehantering inklusive: följa fastställda rutiner, tala med en mjuk/behaglig röst, ge den boende tillräckligt med utrymme att respektera sitt personliga utrymme, omdirigera till en annan aktivitet om möjligt, minska stimulansen, involvera familjemedlemmar och tilldela konsekventa vårdgivare. Undvik att bråka med personen, eftersom det kommer att förvärra agitationen.
  • Tilldela tillräckligt med personal för att noggrant observera beteenden och utvärdera resultaten av interventioner. Kommunicera tydligt vad som fungerar och inte fungerar med all personal på anläggningen.
  • Inse ökad nöd bland personal som arbetar med upprörda individer. Ge personalen möjligheter att prata om sina bekymmer och känslor när de konfronteras med osäkra situationer.

Mediciner för upprört beteende

Mediciner kan vara nödvändiga när beteendestrategier inte är effektiva för att hantera osäkra beteenden i FTD. Samma noggranna observation och kreativa tänkande som används för beteendeinsatser bör tillämpas för effektiv användning av mediciner. Följande är allmänna tillvägagångssätt för läkemedelsanvändning. Denna information bör inte betraktas som medicinsk rådgivning. Läkemedel bör endast förskrivas genom noggrant samråd med familjevårdaren, vårdteamet och primärvårdaren.

  • Var specifik om beteendet som ska riktas mot medicinering (till exempel oprovocerad konfrontation med andra boende och besökare). Noggrann observation av personalen är avgörande för att utvärdera både effektiviteten och potentiella biverkningar av farmakologisk behandling.
  • Börja med en låg dos av ett läkemedel och vänta tillräckligt med tid innan du ökar den. Vissa mediciner tar flera veckor innan deras effektivitet kan mätas.
  • Läkemedel för humör och beteenden fungerar långsamt. Det tar ofta flera veckor att se den verkliga effekten av medicinen. Av den anledningen avråds det från att ge enstaka doser på basis av "efter behov (PRN)".
  • Utvärdera regelbundet eftersom typen av medicin eller dosering kan behöva justeras.
  • Sätt upp realistiska mål: minskade frekvenser av det riktade beteendet indikerar lämpligheten av den föreskrivna klassen av medicin.
  • Diskutera eventuella biverkningar med den förskrivande läkaren.
  • Familjemedlemmar kan tveka att medicinera sina nära och kära. Kommunicera oro för säkerheten för alla boende och personal i anläggningen samtidigt som du respekterar behoven hos individer med upprörda beteenden. Lyssna på familjers förslag om ledningsstrategier och uppmuntra deras aktiva deltagande i vården.

Kategorier av mediciner

Det finns för närvarande inga FDA-godkända läkemedel för behandling av FTD. Riktlinjer för bästa praxis för agitation kommer främst från studier på äldre individer med Alzheimers sjukdom snarare än den yngre FTD-populationen. Det finns flera kategorier av mediciner som används för agitation i samband med FTD. Det är viktigt att noggrant granska potentiella biverkningar genom att hänvisa till patientutbildningsmaterial som finns tillgängligt från apoteket

Följande mediciner är listade efter generiskt namn/varunamn:

  • De selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) kan minska disinhibition, repetitiva/tvångsmässiga beteenden, sexuellt olämpliga beteenden och kolhydratbegär/överätande. Exempel på dessa mediciner inkluderar: fluoxetin/Prozac, sertralin/Zoloft, paroxetin/Paxil, fluvoxamin/Luvox och citalopram/Celexa. Det kommer att ta flera veckor att helt utvärdera effektiviteten av dessa mediciner.
  • Trazodon/Desyrel ökar också tillgängligheten av serotonin i hjärnan och kan förbättra agitation, depression och ätbeteenden. Trazodon kan orsaka sedering och kan hjälpa till att sova.
  • Mirtazipin/Remeron stimulerar aptiten och kan orsaka sedering och hjälpa till med sömnen.
  • Atypiska antipsykotika (inklusive risperidon/Risperdal, arepiprazol/Abilify, olanzapin/Zyprexa och quetiapin/Seroquel) ordineras för allvarligt ohämmat beteende och verbala och fysiska utbrott vid FTD. Dessa mediciner har en FDA "svart låda"-varning för användning med äldre demenspatienter på grund av ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och död. Även om risken för yngre FTD-individer är okänd, krävs diskussion om dessa möjligheter med deras familjer och dem. Dessutom har vissa personer med FTD ökad känslighet för dessa mediciner och kan vara mer benägna att utveckla kroppsstyvhet, nackstelhet, sväljsvårigheter och fall. Noggrann övervakning är viktigt.
  • Humörstabilisatorer inkluderar antikonvulsiva medel karbamazepin/Tegretol, valproat/Depakote, gabapentin/Neurontin, topiramat/Topamax, lamotrigin/Lamictal, oxkarbazepin/Trileptal och litium/Lithobid eller Eskalith. Dessa mediciner kan hjälpa till att hantera tvångsmässiga och upprörda beteenden.
  • Läkemedel i bensodiazepinfamiljen tenderar att minska hämningarna och kan orsaka rebound agitation när de försvinner. Dessa mediciner rekommenderas i allmänhet inte för agitation: lorazepam/Ativan, alprazolam/Xanax och diazepam/Valium.
  • Mediciner för Alzheimers sjukdom undviks i allmänhet, eftersom de kan försämra kognition och beteende vid FTD. Dessa inkluderar antikolinesterashämmare (donepezil/Aricept, galantamin/Razadyne och rivistigmin/Exelon och memantine/Namenda).
  • Undvik att sluta plötsligt med någon av dessa mediciner. Dra långsamt ned varje medicinering.
  • Meddela den förskrivande läkaren om det inte finns några tecken på det specifika upprörda beteendet under 3-6 månader. En prövning av medicinen kan övervägas.