Waarom gedraagt hij zich zo? Agressief gedrag bij FTD
Invoering
Omdat veel mensen met frontotemporale degeneratie (FTD) zich niet bewust zijn van hun ziekte, kunnen ze gefrustreerd raken door beperkingen of belemmeringen die ze niet begrijpen en die ze als oneerlijk beschouwen. Agressie kan bestaan uit schreeuwen, uitschelden of fysieke mishandeling zoals slaan, duwen, bijten, knijpen, krabben of grijpen (O'Hara, et al., 2009 in AFTD Partners in FTD Care Changes Behavior chart). Bij een persoon met FTD kunnen deze gedragingen het gevolg zijn van een frustrerende situatie, zonder aanwijsbare reden beginnen of plotseling optreden.
Wanneer gedrag agressief wordt, houdt de onmiddellijke aanpak in om uit de buurt van de persoon te blijven als deze strijdlustig is; en wijs de persoon nooit op het probleem, probeer niet te redeneren over het gedrag of maak ruzie over de 'logische' oplossing. Het ontwikkelen van een managementbenadering om het welzijn en de veiligheid van de persoon met FTD en de veiligheid van bewoners en personeel te waarborgen, vereist inzicht in de ziekte en zorgvuldige planning. De volgende casestudy demonstreert de uitdagingen en best practices voor het bijstaan van personen met FTD en agressief gedrag. Effectief management vereist nauwe samenwerking tussen familie, personeel en eerstelijnszorgverlener om een sterk geïndividualiseerd zorgplan te ontwikkelen en te implementeren.
De zaak van Jake McKnight
Er komt een telefoontje binnen in het verpleegkundig centrum van de geheugenzorggemeenschap: “Jake heeft zojuist Mary (een van de verzorgers) geslagen en grijpt twee van de bewoners vast. We kunnen hem niet kalmeren. We hebben direct hulp nodig.” De verpleegsters haasten zich naar de eetkamer. Als ze Jake uit de eetkamer proberen om te leiden, begint hij te schreeuwen. Hij probeert een van de verpleegsters te slaan met een stoel. De andere verpleegster kan hem eindelijk kalmeren en naar de woonkamer begeleiden. De bewoners en verpleegkundige hebben wat blauwe plekken; Mary heeft een gebroken neus. Mary vraagt: "Waarom doet hij zo?"
Geschiedenis en diagnose
Jake McKnight is een 59-jarige gepensioneerde ingenieur. Hij trouwde met Helen na de graduate school, heeft twee getrouwde dochters en een kleinzoon. Zijn familie omschrijft hem als een vriendelijke, toegewijde en liefhebbende echtgenoot en vader. Hij was 25 jaar lang een gerespecteerde vice-president bij een grote vliegtuigfabrikant. Jake speelde in het weekend gitaar met een lokale band en hield van voetballen en coachen. Zijn vrienden omschrijven hem als loyaal, vrolijk en betrouwbaar.
Zijn familie, goede vrienden en zakenrelaties merkten ongeveer vijf jaar geleden enkele veranderingen in zijn persoonlijkheid op. Als hij moeite had om begrepen te worden of überhaupt moest wachten, raakte hij gefrustreerd. Deze incidenten waren sporadisch en meestal behield hij zijn gebruikelijke persoonlijkheid. Rond dezelfde tijd begon hij vergaderingen en projectdeadlines op het werk te missen. Jake's antwoord was altijd hetzelfde: "Ik kom eraan." Uiteindelijk werd hij aangemoedigd om vervroegd met pensioen te gaan. Zijn familie dacht dat zijn gedrag het gevolg was van werkgerelateerde stress. Hij kreeg Ativan voorgeschreven voor zijn stress, wat zijn angst juist vergrootte. Hij bleef in de band spelen en voetbal kijken. Jake kon door zijn angst niet meer coachen of voetballen
Helen moest blijven werken waardoor Jake alleen thuis bleef. Jake begon uitbarstingen van verbale agitatie te krijgen. Hij zou tegen Helen schreeuwen als ze niet elke dag precies op tijd thuiskwam. Hun kinderen overtuigden Helen om een volledig diagnostisch onderzoek voor Jake te plannen. Op basis van zijn geschiedenis van gedragsveranderingen, lichamelijk en neurologisch onderzoek, neuropsychologische tests en resultaten van hersenscans, werd de diagnose waarschijnlijke gedragsvariant FTD (bvFTD) gesteld. De meest opvallende symptomen van Jake en de meest ontwrichtende symptomen voor zijn gezin hielden verband met zijn angst en agitatie in interpersoonlijke interacties.
Zijn familie merkte ook op dat Jake emotioneel teruggetrokken leek en zijn kleinzoon negeerde. Hij begon 's nachts op te staan, zwierf door het huis en herschikte voortdurend spullen in de kasten, koelkast en kasten. Hij haalde ook apparaten uit elkaar, wat veiligheidsproblemen veroorzaakte. Hij kreeg verbale uitbarstingen toen Helen hem probeerde om te leiden. Zonder waarschuwing schreeuwde hij tijdens voetbalwedstrijden of ging hij gewoon weg. Ook nam zijn persoonlijke hygiëne af en kon hij niet tegen hulp van Helen. Hij kreeg een slaapmiddel voorgeschreven en begon opnieuw met Ativan, wat niet hielp. Hij kreeg toen Seroquel voorgeschreven, een atypisch antipsychoticum, dat een deel van zijn angst en agitatie verminderde.
Episodisch agressief gedrag
Bij verschillende gelegenheden kwam Helen thuis en ontdekte dat Jake eetkamerstoelen en andere woninginrichting kapot had gemaakt. Als ze hem ernaar vroeg, raakte hij van streek en begon te schreeuwen. Op een dag stelde ze de vraag en hij achtervolgde haar door het hele huis. Ze sloot zichzelf op in de slaapkamer. Jake sloeg een gat in de deur en bleef schreeuwen. Helen belde de politie en Jake werd opgenomen op de psychiatrische afdeling. De psychiater in het ziekenhuis paste zijn medicijnen aan. De incidentie van uitbarstingen nam af met medicatie en de gestructureerde setting. Hij raadde aan om Jake in een gespecialiseerde zorginstelling te plaatsen.
Na aanmoediging van hun dochters verplaatste Helen Jake naar een geheugenzorggemeenschap. Bij het intrekken ontmoetten zijn familie en de behandelend arts van de faciliteit het personeel. Helen had AFTD's Daily Care Snapshot Tool ingevuld en besproken, en samen met het team ontwikkelde het team een zorgplan, met specifiek gedrag dat verwacht zou kunnen worden, mogelijke triggers en benaderingen. Het zorgplan is met alle medewerkers doorgenomen.
Jake greep af en toe bewoners vast en liet ze niet gemakkelijk los. Het personeel constateerde dat zijn gedrag toenam als bewoners in de buurt waren, als hij op eten moest wachten of als er veel lawaai was. Hij verzette zich tegen pogingen tot persoonlijke verzorging. Jake probeerde zijn hand te schudden of zijn schouder aan te raken. Hij leek het personeel te begrijpen, maar hij had moeite om zelfstandig taken uit te voeren. Hij kon bijvoorbeeld niet op een stoel gaan zitten zonder specifieke mondelinge instructies. Hoewel er triggers werden geïdentificeerd voor veel van Jake's gedragingen, waren er ook willekeurige, spontane gedragingen.
Het personeel werkte nauw samen met Helen en de facilitaire psychiater wat betreft benaderingen en medicatieaanpassingen. Terwijl Ativan en Haldol het negatieve gedrag van Jake versterkten, verminderden Depakote en Seroquel ze. Gedragsbenaderingen omvatten het instellen van een voorspelbare dagelijkse routine, hem aanmoedigen om op de beveiligde binnenplaats te lopen en een voetbal geven om te trappen; hem toestaan een dutje te doen waar hij zich prettig voelt; en het verlenen van onmiddellijke hulp voor maaltijden en de badkamer. Uitdagingen waren onder meer om bewoners bij hem vandaan te houden wanneer zijn angst of agressie toenam en het onvermogen om Jake onmiddellijk aandacht te geven wanneer andere bewoners hulp nodig hadden. Verschillende medewerkers merkten op dat Jake anders was dan de andere bewoners. Hij was jonger, sterker en keek af en toe die "lege, enge blik". Het personeel sprak zijn bezorgdheid uit en sommigen waren bang dat ze niet wisten wat hij nu ging doen. Vanwege incidenten van fysieke agressie en veiligheidsproblemen werd Jake verschillende keren opnieuw opgenomen op de Geriatrische Gedragseenheid voor observatie en aanpassing van de medicatie.
Helen was in de war over sommige gedragingen van Jake; ze zag ze anders dan het personeel. Omdat ze niet consistent waren, merkte ze op dat ze dacht dat Jake 'zo deed om naar huis te komen'. Ze dacht ook dat de medicijnen enkele van zijn problemen veroorzaakten. Helen nam Jake mee naar een andere psychiater die een bevel schreef om zijn Seroquel en Depakote te verlagen. Dit werd voorgelegd aan zijn behandelend arts in de instelling die de medicijnen niet wilde verminderen. Uiteindelijk verlaagde hij echter de dosering op aanraden van de psychiater en op aandringen van Helen.
"Waarom doet hij zo?" Terugblik op het voorval
Op de ochtend dat de verzorgers de verpleegsters om hulp riepen, leek Jake angstiger. Het nachtpersoneel meldde dat hij niet goed had geslapen. Het ontbijt werd een paar minuten te laat geserveerd. Jake ijsbeerde in de eetkamer, naderde bewoners en eiste eten. Hij greep een bewoner vast die tegen hem schreeuwde en een andere die niet reageerde. Toen Mary, de verzorger, zijn hand pakte om een van de bewoners om te leiden, draaide hij zich om en sloeg haar.
Bij beoordeling van het voorgaande incident identificeerde het personeel gedragstriggers, waaronder Jake die niet goed sliep en verhoogde angst. Een reden voor zijn slapeloosheid zou kunnen zijn dat een nieuwe verzorger hem aanmoedigde om in zijn kamer te slapen in plaats van in de stoel in de woonkamer. Het ontbijt was ook een beetje laat, en de verzorgers hadden geen kans om hem ontbijtgranen en sap te serveren tot het volledige ontbijt arriveerde (niet zijn gebruikelijke routine). Ook had Jake onlangs een afname van verschillende medicijnen.
Mary maakte zich zorgen om de veiligheid van andere bewoners, dus pakte ze zijn hand om hem de weg te wijzen. Omdat aanraking Jake's agressieve gedrag veroorzaakte, draaide hij zich om en sloeg haar in een reflex. Een verpleegster snelde de eetkamer binnen om te helpen, en dit had Jake kunnen overweldigen; hij probeerde haar vervolgens met een stoel te slaan. De andere verpleegster nam het over, met een kalme, sturende stem, en gaf enkele zinnen om Jake van de eetkamer naar de woonkamer te begeleiden, waar de kok zijn ontbijt had klaargemaakt.
Jake werd opnieuw opgenomen op de Geriatrische Gedragseenheid voor aanpassing van de medicatie. Hij werd ook geëvalueerd en behandeld voor pijn, secundair aan eerdere voetbalblessures. Het personeel had een ontmoeting met de arts van Helen en Jake en ze waren het allemaal eens over verhoogde doseringen van Depakote en Seroquel. Er werden twee benaderingen aan zijn zorgplan toegevoegd: Jake's maaltijden in de woonkamer serveren als hij angstig is en pijnmedicatie toedienen voorafgaand aan persoonlijke verzorging. Jake werd ook door fysiotherapie gezien voor pijnbestrijding. Het herziene zorgplan is met alle medewerkers besproken en er is een proces geïmplementeerd om het plan met nieuwe medewerkers te beoordelen. Met deze veranderingen en voortdurende evaluatie is Jake's angst afgenomen en heeft hij dit kwartaal geen fysiek agressief gedrag vertoond.
Vragen ter discussie
(Gebruik voor bijscholing van personeel of in bewonerspecifieke situaties.)
1) Wat zijn voorbeelden van Jake's agressie?
Hij schreeuwde tegen Helen; brak de eetkamerstoelen en andere woninginrichting; sloeg een gat in de deur; veroorzaakte lichamelijk letsel door andere bewoners vast te grijpen en te kneuzen en Mary te slaan; Helen fysiek bedreigd door haar door het huis te achtervolgen; probeerde de verpleegster met een stoel te slaan; en verzet tegen zorg met verbale en fysieke uitbarstingen.
2) Waren er triggers voor Jake's agressieve gedrag?
Jake raakte zichtbaar gefrustreerd als hij moest wachten op maaltijden of aandacht/reacties moest krijgen van personeel of bewoners; wanneer hij
kon een mondeling verzoek niet voltooien, zoals op een stoel zitten; harde geluiden, zoals pratende of schreeuwende bewoners; te veel stimulatie door etenstijd en groepsactiviteiten; en mensen die te dicht bij hem kwamen of hem aanraakten was overweldigend. Hij was resistent tegen persoonlijke verzorging. Hij wilde niet van de woonkamer naar zijn kamer verhuizen als hij sliep.
3) Welke benaderingen waren het voordeligst voor Jake's familie en het personeel?
Jake reageerde het beste in een rustige omgeving met weinig stimulatie; rustige en enkelvoudige mondelinge instructies; geen/minimaal aanraken; een vaste routine; een mogelijkheid om te wandelen en te voetballen op de binnenplaats; pijnmedicatie voorafgaand aan persoonlijke verzorging; Fysiotherapie, en slapen in de huiskamer, of zijn kamer, met muziek.
4) Wat waren de sleutels tot het succes van Jake's zorgplan?
Jake's familie, arts en staf bespraken zijn geschiedenis, diagnose, symptomen, medicatieregiment en benaderingen, en bereikten overeenstemming over een zorgplan waarin Jake's behoefte aan zorg onder toezicht, Helens wens om hem in het programma te hebben en de zorgen werden behandeld. van de faciliteit. Dit gebeurde bij het intrekken, elk kwartaal en telkens wanneer er een verandering in zijn toestand was. Het ontwikkelen van interventies die persoons- en gezinsgericht waren, was van cruciaal belang om alle problemen aan te pakken. Het zorgplan is doorgenomen en besproken met alle medewerkers.
Problemen en tips
V: Ons personeel implementeerde gedragsstrategieën en de bewoner blijft zich verzetten tegen zorg. Velen denken dat medicatie de enige manier is om de frequente agitatie van de bewoner effectief aan te pakken
A. Weerstand tegen persoonlijke verzorging komt vaak voor bij personen met FTD en kan bijdragen aan toegenomen geagiteerd gedrag. Deze gedragingen worden in verband gebracht met een verminderd vermogen om te functioneren en verhogen het risico op vallen. Het gedrag kan ook leiden tot schade aan andere bewoners, familieleden of zorgverleners; daarom hebben ze effectieve interventies nodig.
Een van de belemmeringen voor het effectief gebruiken van gedragsmanagementstrategieën is dat het personeel er niet op vertrouwt dat ze werken. Verwijzing naar de eerstelijnszorg vindt vaak plaats voordat de gedragsinterventies zijn gemaximaliseerd.
Studies tonen de effectiviteit aan van deze interventies bij het minimaliseren van de behoefte aan medicijnen. Gedragsbehandeling omvat essentiële eerstelijnsstrategieën van 1) zorgvuldige beoordeling, 2) creatieve probleemoplossing en 3) het aanpakken van de onderliggende oorzaken van het gedrag van de persoon.
Concreet:
- Controleer op nieuwe medische aandoeningen, recente veranderingen in medicatie of onvervulde behoeften, zoals honger of aandrang om te plassen. Zorg ervoor dat zelfs "milde" pijn geassocieerd met chronische aandoeningen, zoals artritis of rugpijn, wordt behandeld met fysiotherapie en / of pijnstillers.
- Beoordeel onveilig gedrag zorgvuldig door vast te stellen waardoor de gebeurtenis is ontstaan. Beschrijf het daadwerkelijke gedrag en het effect van het gedrag op de bewoner en anderen. Schrijf een notitie die de timing en frequentie van gebeurtenissen bijhoudt om aanwijzingen voor mogelijke interventies te identificeren. Zo duwde een bewoner iemand in de weg bij het lopen naar de eetkamer. Het personeel rapporteerde dit agressieve gedrag en toen ze het gedrag nader bekeken in de context van zijn geschiedenis, werd het duidelijk dat hij bang was dat er geen eten meer zou zijn. Toen hij voor alle anderen naar de eetzaal mocht, stopte het gedrag.
- Gebruik beproefde benaderingen voor gedragsmanagement, waaronder: volg vaste routines, spreek met een zachte/aangename stem, geef de bewoner voldoende ruimte om zijn persoonlijke ruimte te respecteren, verleg indien mogelijk naar een andere activiteit, verminder stimulatie, betrek familieleden en wijs consistente zorgverleners toe. Vermijd ruzie met de persoon, omdat dit de agitatie zal verergeren.
- Wijs voldoende personeel toe om het gedrag zorgvuldig te observeren en de resultaten van interventies te evalueren. Communiceer duidelijk met alle facilitair medewerkers wat wel en niet werkt.
- Herken toegenomen stress bij medewerkers die met geagiteerde personen werken. Geef medewerkers de gelegenheid om te praten over hun zorgen en gevoelens wanneer ze worden geconfronteerd met onveilige situaties.
Medicijnen voor geagiteerd gedrag
Medicijnen kunnen nodig zijn wanneer gedragsstrategieën niet effectief zijn bij het beheersen van onveilig gedrag bij FTD. Dezelfde zorgvuldige observatie en creatief denken die worden gebruikt voor gedragsinterventies, moeten worden toegepast voor effectief gebruik van medicijnen. Hieronder volgen algemene benaderingen voor medicatiegebruik. Deze informatie mag niet worden beschouwd als medisch advies. Medicijnen mogen alleen worden voorgeschreven na zorgvuldig overleg met de mantelzorger, het zorgteam en de eerstelijnszorgverlener.
- Wees specifiek over het gedrag waarop medicatie moet worden gericht (bijvoorbeeld niet-uitgelokte confrontatie met andere bewoners en bezoekers). Zorgvuldige observatie door het personeel is van cruciaal belang om zowel de effectiviteit als de mogelijke bijwerkingen van farmacologische behandeling te evalueren.
- Begin met een lage dosis van één medicijn en wacht voldoende tijd voordat u deze verhoogt. Bij sommige medicijnen duurt het enkele weken voordat hun effectiviteit kan worden gemeten.
- Geneesmiddelen voor stemming en gedrag werken langzaam. Het duurt vaak enkele weken voordat je het echte effect van de medicatie ziet. Om die reden wordt het geven van enkelvoudige doses op basis van "zoals nodig (PRN)" afgeraden.
- Evalueer regelmatig opnieuw, aangezien het type medicatie of dosering mogelijk moet worden aangepast.
- Stel realistische doelen: verminderde frequenties van het gerichte gedrag duiden op de geschiktheid van de voorgeschreven medicatieklasse.
- Bespreek mogelijke bijwerkingen met de voorschrijvende arts.
- Familieleden kunnen aarzelen om hun dierbaren medicijnen te geven. Communiceer zorgen over de veiligheid van alle bewoners en personeel in de faciliteit en respecteer de behoeften van personen met geagiteerd gedrag. Luister naar suggesties van gezinnen over managementstrategieën en moedig hun actieve deelname aan de zorg aan.
Categorieën medicijnen
Er zijn momenteel geen door de FDA goedgekeurde medicijnen voor de behandeling van FTD. Richtlijnen voor beste praktijken voor agitatie komen voornamelijk uit studies bij oudere personen met de ziekte van Alzheimer in plaats van bij de jongere FTD-populatie. Er zijn verschillende categorieën medicijnen die worden gebruikt voor agitatie geassocieerd met FTD. Het is belangrijk om mogelijke bijwerkingen zorgvuldig te bekijken door te verwijzen naar voorlichtingsmateriaal voor patiënten dat verkrijgbaar is bij de apotheek
De volgende medicijnen zijn gerangschikt op generieke naam/handelsnaam:
- De selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) kunnen ontremming, repetitief/compulsief gedrag, seksueel ongepast gedrag en hunkering naar/te veel eten verminderen. Voorbeelden van deze medicijnen zijn: fluoxetine/Prozac, sertraline/Zoloft, paroxetine/Paxil, fluvoxamine/Luvox en citalopram/Celexa. Het zal enkele weken duren om de effectiviteit van deze medicijnen volledig te evalueren.
- Trazodon/Desyrel verhoogt ook de beschikbaarheid van serotonine in de hersenen en kan agitatie, depressie en eetgedrag verbeteren. Trazodon kan sedatie veroorzaken en kan helpen bij het slapen.
- Mirtazipine/Remeron stimuleert de eetlust en kan sedatie veroorzaken en helpen bij het slapen.
- Atypische antipsychotica (waaronder risperidon/Risperdal, arepiprazol/Abilify, olanzapine/Zyprexa en quetiapine/Seroquel) worden voorgeschreven voor ernstig ongeremd gedrag en verbale en fysieke uitbarstingen bij FTD. Deze medicijnen hebben een FDA 'black box'-waarschuwing voor gebruik bij oudere dementiepatiënten vanwege een verhoogd risico op beroerte, hartaanval en overlijden. Hoewel het risico voor jongere FTD-individuen onbekend is, is bespreking van deze mogelijkheden met hun familie en hen vereist. Bovendien zijn sommige personen met FTD gevoeliger voor deze medicijnen en hebben ze meer kans op het ontwikkelen van lichaamsstijfheid, nekstijfheid, slikproblemen en vallen. Zorgvuldige monitoring is essentieel.
- Stemmingsstabilisatoren zijn de anti-epileptica carbamazepine/tegretol, valproaat/depakote, gabapentine/neurontin, topiramaat/topamax, lamotrigine/lamictal, oxcarbazepine/trileptal en lithium/lithobide of eskalith. Deze medicijnen kunnen helpen bij het beheersen van dwangmatig en geagiteerd gedrag.
- Medicijnen uit de benzodiazepinenfamilie hebben de neiging remmingen te verminderen en kunnen rebound-agitatie veroorzaken zodra ze zijn uitgewerkt. Deze medicijnen worden over het algemeen niet aanbevolen voor agitatie: lorazepam/Ativan, alprazolam/Xanax en diazepam/Valium.
- Medicijnen voor de ziekte van Alzheimer worden over het algemeen vermeden, omdat ze de cognitie en het gedrag bij FTD kunnen verslechteren. Deze omvatten de anticholinesteraseremmers (donepezil/Aricept, galantamine/Razadyne en rivistigmine/Exelon en memantine/Namenda).
- Stop niet plotseling met een van deze medicijnen. Bouw elk medicijn langzaam af.
- Waarschuw de voorschrijvende arts als er gedurende 3-6 maanden geen teken is van het specifieke geagiteerde gedrag. Een proef van de medicatie kan overwogen worden.