
¿Por qué actúa así? Comportamientos agresivos en FTD
Introducción
Debido a que muchas personas con degeneración frontotemporal (DFT) no son conscientes de su enfermedad, pueden sentirse frustradas por las limitaciones o limitaciones que no comprenden y consideran injustas. La agresión puede incluir gritos, insultos o acciones de abuso físico como golpear, empujar, morder, pellizcar, arañar o agarrar (O'Hara, et al., 2009 en AFTD Partners in FTD Care Changes Behavior chart). En una persona con FTD estos comportamientos pueden resultar de una situación frustrante, comenzar sin razón aparente o pueden ocurrir repentinamente.
Cuando el comportamiento se vuelve agresivo, el enfoque inmediato incluye mantenerse fuera del camino de la persona si es combativa; y nunca señale el problema a la persona, intente razonar sobre el comportamiento o discuta sobre la solución "lógica". Desarrollar un enfoque de gestión para garantizar el bienestar y la seguridad de la persona con FTD y la seguridad de los residentes y el personal requiere comprensión de la enfermedad y una planificación cuidadosa. El siguiente estudio de caso demuestra los desafíos y las mejores prácticas para ayudar a personas con FTD y comportamiento agresivo. La gestión eficaz requiere una estrecha colaboración entre la familia, el personal y el proveedor de atención primaria para desarrollar e implementar un Plan de atención altamente individualizado.
El caso de Jake McKnight
Llega una llamada al centro de enfermería de la comunidad de cuidados de la memoria: “Jake acaba de golpear a Mary (una de las cuidadoras) y está agarrando a dos de los residentes. No podemos tranquilizarlo. Necesitamos ayuda de inmediato”. Las enfermeras corren al comedor. Cuando intentan redirigir a Jake desde el comedor, él comienza a gritar. Intenta golpear a una de las enfermeras con una silla. La otra enfermera finalmente logra calmarlo y acompañarlo a la sala de estar. Los residentes y la enfermera tienen algunos moretones; María tiene la nariz rota. María pregunta: "¿Por qué actúa así?"
Historia y diagnóstico
Jake McKnight es un ingeniero jubilado de 59 años. Se casó con Helen después de graduarse, tiene dos hijas casadas y un nieto. Su familia lo describe como un esposo y padre amable, dedicado y amoroso. Fue un vicepresidente muy respetado de un importante fabricante de aviones durante 25 años. Jake tocaba la guitarra con una banda local los fines de semana y disfrutaba jugando y entrenando fútbol. Sus amigos lo describen como leal, divertido y confiable.
Su familia, amigos cercanos y socios comerciales notaron algunos cambios en su personalidad hace unos cinco años. Si tenía problemas para que le entendieran o tenía que esperar, se frustraba. Estos incidentes fueron esporádicos y la mayor parte del tiempo conservó su personalidad habitual. Casi al mismo tiempo comenzó a faltar a reuniones y plazos de proyectos en el trabajo. La respuesta de Jake era siempre la misma: "Ya me pondré manos a la obra". Finalmente, lo animaron a jubilarse anticipadamente. Su familia pensó que sus comportamientos eran el resultado del estrés relacionado con el trabajo. Le recetaron Ativan para su estrés, lo que en realidad aumentó su ansiedad. Continuó tocando en la banda y viendo fútbol. Jake ya no podía entrenar ni jugar fútbol debido a su ansiedad.
Helen tuvo que seguir trabajando, lo que dejó a Jake solo en casa. Jake empezó a tener arrebatos de agitación verbal. Le gritaría a Helen si no regresaba a casa a la hora exacta todos los días. Sus hijos convencieron a Helen para programar un estudio de diagnóstico completo para Jake. Con base en su historial de cambios de comportamiento, exámenes físicos y neurológicos, pruebas neuropsicológicas y resultados de imágenes cerebrales, se realizó un diagnóstico de DFT variante de comportamiento probable (bvFTD). Los síntomas más destacados de Jake y los síntomas más perturbadores para su familia estaban relacionados con su ansiedad y agitación en las interacciones interpersonales.
Su familia también notó que Jake parecía retraído emocionalmente e ignoraba a su nieto. Comenzó a levantarse durante la noche, deambulaba por la casa y reorganizaba constantemente las cosas en los armarios, el refrigerador y los armarios. Él también desarmó electrodomésticos, lo que causó problemas de seguridad. Tuvo arrebatos verbales cuando Helen intentó redirigirlo. Sin previo aviso, gritaba durante los partidos de fútbol o simplemente se marchaba. Además, su higiene personal disminuyó y se resistió a la ayuda de Helen. Le recetaron un medicamento para dormir y volvieron a tomar Ativan, lo que no ayudó. Luego le recetaron Seroquel, un medicamento antipsicótico atípico, que disminuyó parte de su ansiedad y agitación.
Comportamiento agresivo episódico
En varias ocasiones, Helen llegó a casa y descubrió que Jake tenía sillas del comedor y otros muebles rotos. Cuando ella le preguntaba al respecto, él se enojaba y gritaba. Un día ella hizo la pregunta y él la persiguió por toda la casa. Se encerró en el dormitorio. Jake hizo un agujero en la puerta y siguió gritando. Helen llamó a la policía y Jake ingresó en la unidad psiquiátrica. El psiquiatra del hospital ajustó sus medicamentos. La incidencia de arrebatos disminuyó con la medicación y el entorno estructurado. Recomendó que Jake fuera internado en un centro de atención especializada.
Después del apoyo de sus hijas, Helen trasladó a Jake a una comunidad de cuidado de la memoria. Al mudarse, su familia y el médico tratante del centro se reunieron con el personal. Helen había completado y discutido la herramienta Instantánea de atención diaria de la AFTD, y juntos el equipo desarrolló un Plan de atención, con comportamientos específicos que podrían anticiparse, posibles desencadenantes y enfoques. El Plan de Atención fue revisado con todo el personal.
De vez en cuando, Jake agarraba a los residentes y no los liberaba fácilmente. El personal observó que su comportamiento aumentaba cuando los residentes estaban muy cerca, cuando tenía que esperar para comer o cuando había un ruido fuerte. Se resistió a los intentos de cuidado personal. Intentar estrecharle la mano o tocarle el hombro ponía a Jake ansioso. Parecía comprender al personal, pero tenía problemas para realizar las tareas de forma independiente. Por ejemplo, no podía sentarse en una silla sin instrucciones verbales específicas. Si bien se identificaron desencadenantes de muchos de los comportamientos de Jake, también hubo comportamientos aleatorios y espontáneos.
El personal trabajó estrechamente con Helen y el psiquiatra del centro en relación con los enfoques y ajustes de la medicación. Mientras que Ativan y Haldol aumentaron los comportamientos negativos de Jake, Depakote y Seroquel los disminuyeron. Los enfoques conductuales incluyeron establecer una rutina diaria predecible, alentarlo a caminar en el patio seguro y proporcionarle una pelota de fútbol para patear; permitiéndole tomar una siesta donde se sintiera cómodo; y brindar asistencia inmediata para las comidas y el baño. Los desafíos incluían mantener a los residentes alejados de él cuando su ansiedad o agresión aumentaban y la incapacidad de brindarle atención inmediata a Jake cuando otros residentes necesitaban ayuda. Varios miembros del personal comentaron que Jake era diferente de los demás residentes. Era más joven, más fuerte y a veces daba esa “mirada inexpresiva y aterradora”. El personal expresó preocupación y cierto temor por no saber qué iba a hacer a continuación. Debido a incidentes de agresión física y preocupaciones de seguridad, Jake fue readmitido varias veces en la Unidad de Comportamiento Geriátrico para observación y ajuste de medicación.
Helen estaba en conflicto con algunos de los comportamientos de Jake; ella los veía de manera diferente al personal. Como eran inconsistentes, comentó que pensaba que Jake estaba "actuando así sólo para poder volver a casa". También pensó que los medicamentos causaron algunos de sus problemas. Helen llevó a Jake a otro psiquiatra que le escribió una orden para reducir su Seroquel y Depakote. Esto se lo presentó a su médico tratante en el centro, quien no quiso disminuir los medicamentos. Sin embargo, finalmente redujo las dosis según la recomendación del psiquiatra y la insistencia de Helen.
“¿Por qué actúa así?” Revisando el incidente
La mañana en que los cuidadores llamaron a las enfermeras para pedir ayuda, Jake parecía más ansioso. El personal nocturno informó que no había dormido bien. El desayuno se sirvió unos minutos tarde. Jake caminaba por el comedor, acercándose a los residentes y exigiendo comida. Agarró a un residente que le gritó y a otro que no respondió. Cuando Mary, la cuidadora, tomó su mano para desviar a uno de los residentes, él se dio vuelta y la golpeó.
Tras revisar el incidente anterior, el personal identificó desencadenantes de comportamiento que incluían que Jake no durmiera bien y un aumento de la ansiedad. Una razón de su insomnio podría haber sido que un nuevo cuidador lo animó a dormir en su habitación en lugar de en la silla de la sala de estar. El desayuno también llegó un poco tarde y los cuidadores no tuvieron la oportunidad de servirle cereal y jugo hasta que llegó el desayuno completo (no es su rutina habitual). Además, Jake recientemente tuvo una disminución en varios medicamentos.
Mary estaba preocupada por la seguridad de los demás residentes, por lo que tomó su mano para redirigirlo. Dado que el contacto desencadenó los comportamientos agresivos de Jake, se dio la vuelta y reflexivamente la golpeó. Una enfermera corrió al comedor para ayudar, y esto podría haber abrumado a Jake; Luego intentó golpearla con una silla. La otra enfermera tomó el relevo, usando una voz tranquila y directiva, y proporcionó frases sueltas para acompañar a Jake desde el comedor hasta la sala de estar, donde la cocinera había preparado su desayuno.
Jake fue readmitido en la Unidad de Comportamiento Geriátrico para ajustar su medicación. También fue evaluado y tratado por dolor secundario a lesiones futbolísticas previas. El personal se reunió con el médico de Helen y Jake y todos acordaron aumentar las dosis de Depakote y Seroquel. Se agregaron dos enfoques a su plan de atención: servir las comidas de Jake en la sala de estar si está ansioso y administrarle un analgésico antes del cuidado personal. Jake también fue atendido por fisioterapeuta para controlar el dolor. El Plan de atención revisado se revisó con todo el personal y se implementó un proceso para revisar el Plan con el personal nuevo. Con estos cambios y la revisión continua, la ansiedad de Jake ha disminuido y no ha tenido ningún comportamiento físicamente agresivo este trimestre.
Preguntas para la discusión
(Úselo para capacitación en servicio del personal o en situaciones específicas de residentes).
1) ¿Cuáles son ejemplos de la agresión de Jake?
Le gritó a Helen; rompió las sillas del comedor y otros muebles del hogar; hizo un agujero en la puerta; causó lesiones físicas al agarrar y herir a otros residentes y golpeó a Mary; amenazó físicamente a Helen persiguiéndola por toda la casa; intentó golpear a la enfermera con una silla; y se resistió a la atención con arrebatos verbales y físicos.
2) ¿Hubo algún desencadenante de los comportamientos agresivos de Jake?
Jake se sentía visiblemente frustrado cuando tenía que esperar las comidas o recibir atención/respuestas del personal o de los residentes; cuando el
no pudo completar una solicitud verbal, como sentarse en una silla; ruidos fuertes, como residentes hablando o gritando; demasiada estimulación a la hora de comer y actividades grupales; y que la gente se acercara demasiado a él o lo tocara era abrumador. Se resistía al cuidado personal. No quería pasar del salón a su habitación si estaba durmiendo.
3) ¿Qué enfoques fueron los más beneficiosos para la familia y el personal de Jake?
Jake respondió mejor en un entorno tranquilo y con poca estimulación; instrucciones verbales tranquilas y sencillas; ningún contacto o mínimo contacto; una rutina establecida; una oportunidad para caminar y patear la pelota de fútbol en el patio; analgésicos antes del cuidado personal; Fisioterapia, y dormir en el salón, o en su habitación, con música.
4) ¿Cuáles fueron las claves del éxito del Plan de atención de Jake?
La familia, el médico y el personal de Jake discutieron su historia, diagnóstico, síntomas, régimen de medicación y enfoques, y acordaron un plan de atención que abordaba la necesidad de atención supervisada de Jake, el deseo de Helen de tenerlo en el programa y las preocupaciones. de la instalación. Esto ocurrió al mudarse, trimestralmente y cada vez que hubo un cambio en su condición. Desarrollar intervenciones centradas en la persona y la familia fue fundamental para abordar todas las preocupaciones. El Plan de Atención fue revisado y discutido con todo el personal.
Problemas y consejos
P: Nuestro personal implementó estrategias de comportamiento y el residente continúa resistiéndose a la atención. Muchos piensan que la medicación es la única forma de abordar eficazmente la agitación frecuente del residente.
R. La resistencia al cuidado personal es común en personas con FTD y puede contribuir a un mayor comportamiento agitado. Estos comportamientos están asociados con una disminución de la capacidad de funcionar y aumentan el riesgo de caídas. Los comportamientos también pueden resultar en daño a otros residentes, familiares o proveedores de atención; por lo tanto, requieren intervenciones efectivas.
Una de las barreras para utilizar estrategias de manejo del comportamiento de manera efectiva es que el personal no confía en que trabajan. La derivación al proveedor de atención primaria a menudo ocurre antes de que se hayan maximizado las intervenciones conductuales.
Los estudios demuestran la eficacia de estas intervenciones para minimizar la necesidad de medicamentos. El tratamiento conductual incluye estrategias vitales de primera línea de 1) evaluación cuidadosa, 2) resolución creativa de problemas y 3) abordar las causas subyacentes del comportamiento de la persona.
Específicamente:
- Verifique si hay nuevas condiciones médicas, cambios recientes en la medicación o necesidades no satisfechas, como hambre o ganas de orinar. Asegúrese de que incluso el dolor “leve” asociado con afecciones crónicas, como la artritis o el dolor de espalda, se controle con fisioterapia y/o analgésicos.
- Evalúe cuidadosamente el comportamiento inseguro identificando qué desencadenó el evento. Describa el comportamiento real y el efecto del comportamiento en el residente y otros. Escriba una nota que rastree el momento y la frecuencia de los eventos para identificar pistas para posibles intervenciones. Por ejemplo, un residente empujó a cualquiera que se interpusiera en su camino mientras caminaba hacia el comedor. El personal informó sobre este comportamiento agresivo y cuando observaron más de cerca el comportamiento en el contexto de su historia, se hizo evidente que estaba ansioso porque no le quedaría comida. Cuando le permitieron ir al comedor antes que los demás, el comportamiento cesó.
- Utilice enfoques comprobados de manejo del comportamiento que incluyan: seguir rutinas establecidas, hablar con una voz suave/agradable, darle al residente suficiente espacio para respetar su espacio personal, redirigirlo a otra actividad si es posible, reducir la estimulación, involucrar a los miembros de la familia y asignar proveedores de atención consistentes. Evite discutir con la persona, ya que empeorará la agitación.
- Asigne suficiente personal para observar cuidadosamente los comportamientos y evaluar los resultados de las intervenciones. Comunique claramente lo que funciona y lo que no funciona con todo el personal de la instalación.
- Reconocer una mayor angustia entre el personal que trabaja con personas agitadas. Brinde oportunidades para que el personal hable sobre sus preocupaciones y sentimientos cuando se enfrente a situaciones inseguras.
Medicamentos para conductas agitadas
Los medicamentos pueden ser necesarios cuando las estrategias conductuales no son efectivas para controlar los comportamientos inseguros en la FTD. Para el uso eficaz de los medicamentos se deben aplicar la misma observación cuidadosa y el mismo pensamiento creativo que se utilizan en las intervenciones conductuales. Los siguientes son enfoques generales para el uso de medicamentos. Esta información no debe considerarse consejo médico. Los medicamentos deben prescribirse únicamente mediante una consulta cuidadosa con el cuidador familiar, el equipo de atención y el proveedor de atención primaria.
- Sea específico sobre el comportamiento al que se dirigirá el medicamento (por ejemplo, confrontación no provocada con otros residentes y visitantes). La observación cuidadosa por parte del personal es fundamental para evaluar tanto la eficacia como los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico.
- Comience con una dosis baja de un medicamento y espere el tiempo suficiente antes de aumentarla. Algunos medicamentos tardan varias semanas antes de que se pueda medir su eficacia.
- Los medicamentos para el estado de ánimo y el comportamiento actúan lentamente. A menudo se necesitan varias semanas para ver el verdadero efecto del medicamento. Por esa razón, se desaconseja administrar dosis únicas “según sea necesario (PRN)”.
- Vuelva a evaluar periódicamente ya que es posible que sea necesario ajustar el tipo de medicamento o la dosis.
- Establezca objetivos realistas: la reducción de la frecuencia de la conducta objetivo indica la idoneidad de la clase de medicación prescrita.
- Discuta los posibles efectos secundarios con el médico que lo prescribe.
- Los familiares pueden dudar en medicar a sus seres queridos. Comunicar inquietudes sobre la seguridad de todos los residentes y el personal de la instalación respetando al mismo tiempo las necesidades de las personas con comportamientos agitados. Escuche las sugerencias de las familias sobre estrategias de gestión y fomente su participación activa en los cuidados.
Categorías de medicamentos
Actualmente no existen medicamentos aprobados por la FDA para tratar la FTD. Las pautas de mejores prácticas para la agitación provienen principalmente de estudios en personas mayores con enfermedad de Alzheimer en lugar de en la población más joven con FTD. Existen varias categorías de medicamentos utilizados para la agitación asociada con la FTD. Es importante revisar cuidadosamente los posibles efectos secundarios consultando los materiales educativos para el paciente disponibles en la farmacia.
Los siguientes medicamentos están listados por nombre genérico/nombre comercial:
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden reducir la desinhibición, las conductas repetitivas/compulsivas, las conductas sexualmente inapropiadas y los antojos/comer en exceso de carbohidratos. Ejemplos de estos medicamentos incluyen: fluoxetina/Prozac, sertralina/Zoloft, paroxetina/Paxil, fluvoxamina/Luvox y citalopram/Celexa. Se necesitarán varias semanas para evaluar completamente la eficacia de estos medicamentos.
- Trazodona/Desyrel también aumenta la disponibilidad de serotonina en el cerebro y puede mejorar la agitación, la depresión y las conductas alimentarias. La trazodona puede causar sedación y ayudar a dormir.
- Mirtazipina/Remeron estimula el apetito y puede causar sedación y ayudar con el sueño.
- Los antipsicóticos atípicos (incluidos risperidona/Risperdal, arepiprazol/Abilify, olanzapina/Zyprexa y quetiapina/Seroquel) se recetan para el comportamiento desinhibido grave y los arrebatos verbales y físicos en la FTD. Estos medicamentos llevan una advertencia de "recuadro negro" de la FDA para su uso en pacientes ancianos con demencia debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y muerte. Si bien se desconoce el riesgo para las personas más jóvenes con FTD, es necesario discutir estas posibilidades con sus familias y con ellos. Además, algunas personas con FTD tienen una mayor sensibilidad a estos medicamentos y pueden tener más probabilidades de desarrollar rigidez corporal, rigidez del cuello, dificultad para tragar y caídas. Es esencial un seguimiento cuidadoso.
- Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen los anticonvulsivos carbamazepina/Tegretol, valproato/Depakote, gabapentina/Neurontin, topiramato/Topamax, lamotrigina/Lamictal, oxcarbazepina/Trileptal y litio/Lithobid o Eskalith. Estos medicamentos pueden ayudar a controlar las conductas compulsivas y agitadas.
- Los medicamentos de la familia de las benzodiazepinas tienden a disminuir las inhibiciones y pueden causar agitación de rebote una vez que desaparecen. Estos medicamentos generalmente no se recomiendan para la agitación: lorazepam/Ativan, alprazolam/Xanax y diazepam/Valium.
- Generalmente se evitan los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, ya que pueden empeorar la cognición y el comportamiento en la FTD. Estos incluyen los inhibidores de la anticolinesterasa (donepezilo/Aricept, galantamina/Razadyne y rivistigmina/Exelon y memantina/Namenda).
- Evite suspender cualquiera de estos medicamentos repentinamente. Disminuya cada medicamento lentamente.
- Notifique al médico que prescribe si no hay signos de comportamiento agitado específico durante 3 a 6 meses. Se puede considerar una prueba sin tomar el medicamento.