Ein Anruf kommt im Schwesternzentrum der Memory Care Community: „Jake hat gerade Mary (eine der Pflegekräfte) geschlagen und packt zwei der Bewohner. Wir können ihn nicht beruhigen. Wir brauchen sofort Hilfe.“ Die Schwestern eilen ins Esszimmer. Als sie versuchen, Jake aus dem Esszimmer umzuleiten, fängt er an zu schreien. Er versucht, eine der Krankenschwestern mit einem Stuhl zu schlagen. Die andere Krankenschwester kann ihn endlich beruhigen und ins Wohnzimmer begleiten. Die Bewohner und die Krankenschwester haben ein paar Prellungen; Maria hat eine gebrochene Nase. Mary fragt: „Warum verhält er sich so?“

Anamnese und Diagnose

Jake McKnight ist ein 59-jähriger Ingenieur im Ruhestand. Er heiratete Helen nach der Graduiertenschule, hat zwei verheiratete Töchter und einen Enkel. Seine Familie beschreibt ihn als freundlichen, engagierten und liebevollen Ehemann und Vater. Er war 25 Jahre lang ein angesehener Vizepräsident bei einem großen Flugzeughersteller. Jake spielte am Wochenende Gitarre mit einer lokalen Band und genoss es, Fußball zu spielen und zu trainieren. Seine Freunde beschreiben ihn als loyal, lebenslustig und zuverlässig.

Seine Familie, enge Freunde und Geschäftspartner bemerkten vor etwa fünf Jahren einige Veränderungen in seiner Persönlichkeit. Wenn er Schwierigkeiten hatte, verstanden zu werden oder überhaupt warten musste, wurde er frustriert. Diese Vorfälle waren sporadisch und die meiste Zeit behielt er seine gewohnte Persönlichkeit. Etwa zur gleichen Zeit begann er, Meetings und Projekttermine bei der Arbeit zu verpassen. Jakes Antwort war immer dieselbe: „Ich werde mich darum kümmern.“ Schließlich wurde er ermutigt, vorzeitig in den Ruhestand zu gehen. Seine Familie dachte, sein Verhalten sei das Ergebnis von arbeitsbedingtem Stress. Ihm wurde Ativan gegen seinen Stress verschrieben, was seine Angst sogar noch verstärkte. Er spielte weiterhin in der Band und schaute Fußball. Jake konnte aufgrund seiner Angst nicht mehr trainieren oder Fußball spielen

Helen musste weiterarbeiten, wodurch Jake allein zu Hause blieb. Jake fing an, verbale Erregungsausbrüche zu haben. Er würde Helen anschreien, wenn sie nicht jeden Tag zur genauen Zeit nach Hause käme. Ihre Kinder überzeugten Helen, eine vollständige diagnostische Abklärung für Jake zu vereinbaren. Basierend auf seiner Vorgeschichte von Verhaltensänderungen, körperlichen und neurologischen Untersuchungen, neuropsychologischen Tests und den Ergebnissen der Bildgebung des Gehirns wurde eine Diagnose der wahrscheinlichen Verhaltensvariante FTD (bvFTD) gestellt. Jakes auffälligste Symptome und die störendsten Symptome für seine Familie hingen mit seiner Angst und Unruhe in zwischenmenschlichen Interaktionen zusammen.

Seine Familie bemerkte auch, dass Jake emotional zurückgezogen wirkte und seinen Enkel ignorierte. Er fing an, während der Nacht aufzustehen, streifte durch das Haus und ordnete ständig Gegenstände in den Schränken, im Kühlschrank und in den Wandschränken neu. Er nahm auch Geräte auseinander, was zu Sicherheitsproblemen führte. Er hatte verbale Ausbrüche, als Helen versuchte, ihn umzuleiten. Ohne Vorwarnung hat er bei Fußballspielen geschrien oder ist einfach gegangen. Außerdem verschlechterte sich seine persönliche Hygiene und er war resistent gegen die Hilfe von Helen. Ihm wurde ein Schlafmittel verschrieben und er begann erneut mit Ativan, was nicht half. Daraufhin wurde ihm Seroquel verschrieben, ein atypisches antipsychotisches Medikament, das einen Teil seiner Angst und Unruhe verringerte.

Episodenweise aggressives Verhalten

Bei mehreren Gelegenheiten kam Helen nach Hause und stellte fest, dass Jake Esszimmerstühle und andere Einrichtungsgegenstände zerbrochen hatte. Wenn sie ihn danach fragte, wurde er wütend und schrie. Eines Tages stellte sie die Frage und er jagte sie durch das ganze Haus. Sie schloss sich im Schlafzimmer ein. Jake schlug ein Loch in die Tür und schrie weiter. Helen rief die Polizei und Jake wurde in die psychiatrische Abteilung eingeliefert. Der Psychiater im Krankenhaus passte seine Medikamente an. Die Inzidenz von Ausbrüchen nahm mit der Medikation und dem strukturierten Setting ab. Er empfahl, Jake in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung unterzubringen.

Nach der Ermutigung ihrer Töchter zog Helen Jake in eine Gedächtnispflegegemeinschaft. Beim Einzug trafen sich seine Familie und der behandelnde Arzt der Einrichtung mit dem Personal. Helen hatte das Daily Care Snapshot Tool von AFTD fertiggestellt und besprochen, und gemeinsam entwickelte das Team einen Pflegeplan mit spezifischen Verhaltensweisen, die erwartet werden könnten, möglichen Auslösern und Ansätzen. Der Pflegeplan wurde mit allen Mitarbeitern besprochen.

Jake packte gelegentlich Bewohner und ließ sie nicht einfach los. Das Personal beobachtete, dass sein Verhalten zunahm, wenn Bewohner in unmittelbarer Nähe waren, wenn er auf Mahlzeiten warten musste oder wenn es laute Geräusche gab. Er widerstand Versuchen der Körperpflege. Der Versuch, ihm die Hand zu schütteln oder seine Schulter zu berühren, machte Jake unruhig. Er schien das Personal zu verstehen, hatte aber Probleme, Aufgaben selbstständig zu erledigen. Ohne konkrete mündliche Anweisungen konnte er sich beispielsweise nicht auf einen Stuhl setzen. Während Auslöser für viele von Jakes Verhaltensweisen identifiziert wurden, gab es auch zufällige, spontane Verhaltensweisen.

Das Personal arbeitete eng mit Helen und dem Psychiater der Einrichtung zusammen, was Ansätze und Anpassungen der Medikation betraf. Während Ativan und Haldol Jakes negatives Verhalten verstärkten, verringerten Depakote und Seroquel es. Zu den verhaltensbezogenen Ansätzen gehörte die Einrichtung eines vorhersehbaren Tagesablaufs, die Ermutigung, in den gesicherten Hof zu gehen, und die Bereitstellung eines Fußballs zum Treten; ihm erlauben, dort zu schlafen, wo er sich wohl fühlt; und sofortige Hilfe für Mahlzeiten und das Badezimmer leisten. Zu den Herausforderungen gehörten, die Bewohner von ihm fernzuhalten, wenn seine Angst oder Aggression zunahm, und die Unfähigkeit, Jake sofort Aufmerksamkeit zu schenken, wenn andere Bewohner Hilfe brauchten. Mehrere Mitarbeiter bemerkten, dass Jake sich von den anderen Bewohnern unterschied. Er war jünger, stärker und gab manchmal diesen „leeren, beängstigenden Blick“. Die Mitarbeiter äußerten sich besorgt und befürchteten, dass sie nicht wüssten, was er als nächstes tun würde. Aufgrund von Vorfällen von körperlicher Aggression und Sicherheitsbedenken wurde Jake mehrmals zur Beobachtung und Medikationsanpassung wieder in die Geriatric Behavioral Unit aufgenommen.

Helen war über einige von Jakes Verhaltensweisen in Konflikt geraten; Sie sah sie anders als Mitarbeiter. Da sie widersprüchlich waren, bemerkte sie, dass sie dachte, Jake würde sich „so verhalten, nur damit er nach Hause kommen konnte“. Sie dachte auch, dass die Medikamente einige seiner Probleme verursachten. Helen brachte Jake zu einem anderen Psychiater, der eine Anweisung schrieb, sein Seroquel und Depakote zu verringern. Dies wurde seinem behandelnden Arzt in der Einrichtung vorgelegt, der die Medikamente nicht reduzieren wollte. Auf Empfehlung des Psychiaters und auf Drängen von Helen reduzierte er jedoch schließlich die Dosierungen.

„Warum verhält er sich so?“ Überprüfung des Vorfalls

Am Morgen, als die Pflegekräfte die Krankenschwestern um Hilfe riefen, wirkte Jake ängstlicher. Nachtpersonal berichtete, dass er nicht gut geschlafen habe. Das Frühstück wurde ein paar Minuten zu spät serviert. Jake ging im Speisesaal auf und ab, näherte sich den Bewohnern und verlangte nach Essen. Er packte einen Bewohner, der ihn anschrie, und einen anderen, der nicht antwortete. Als Mary, die Pflegekraft, seine Hand nahm, um sie von einem der Bewohner abzulenken, drehte er sich um und schlug sie.

Bei der Überprüfung des vorangegangenen Vorfalls identifizierte das Personal Verhaltensauslöser, darunter Jake, der nicht gut schläft, und erhöhte Angst. Ein Grund für seine Schlaflosigkeit könnte gewesen sein, dass eine neue Pflegekraft ihn ermutigt hat, in seinem Zimmer statt auf dem Stuhl im Wohnzimmer zu schlafen. Das Frühstück war auch etwas spät und die Betreuer hatten keine Gelegenheit, ihm Müsli und Saft zu servieren, bis das komplette Frühstück kam (nicht seine übliche Routine). Außerdem hatte Jake kürzlich eine Abnahme mehrerer Medikamente.

Mary war um die Sicherheit anderer Bewohner besorgt, also nahm sie seine Hand, um ihn umzuleiten. Da Berührungen Jakes aggressives Verhalten auslösten, drehte er sich um und schlug sie reflexartig. Eine Krankenschwester eilte ins Esszimmer, um zu helfen, und das hätte Jake überwältigen können; Dann versuchte er, sie mit einem Stuhl zu schlagen. Die andere Krankenschwester übernahm mit einer ruhigen, lenkenden Stimme und lieferte einzelne Sätze, um Jake vom Esszimmer ins Wohnzimmer zu geleiten, wo der Koch sein Frühstück angerichtet hatte.

Jake wurde zur Medikationsanpassung wieder in die Geriatric Behavioral Unit aufgenommen. Er wurde auch wegen Schmerzen nach früheren Fußballverletzungen untersucht und behandelt. Die Mitarbeiter trafen sich mit dem Arzt von Helen und Jake, und alle einigten sich auf erhöhte Dosierungen von Depakote und Seroquel. Zwei Ansätze wurden zu seinem Pflegeplan hinzugefügt: Jakes Mahlzeiten im Wohnzimmer servieren, wenn er ängstlich ist, und vor der Körperpflege ein Schmerzmittel verabreichen. Jake wurde auch von der Physiotherapie zur Schmerzbehandlung gesehen. Der überarbeitete Pflegeplan wurde mit allen Mitarbeitern überprüft, und es wurde ein Prozess implementiert, um den Plan mit neuen Mitarbeitern zu überprüfen. Mit diesen Änderungen und der laufenden Überprüfung hat Jakes Angst abgenommen und er hat in diesem Quartal kein körperlich aggressives Verhalten gezeigt.

Fragen zur Diskussion
(Einsatz für die Weiterbildung des Personals oder in bewohnerspezifischen Situationen.)

1) Was sind Beispiele für Jakes Aggression?

Er schrie Helen an; zerbrach die Esszimmerstühle und andere Einrichtungsgegenstände; schlug ein Loch in die Tür; verursachte körperliche Verletzungen, indem er andere Bewohner packte und verletzte, und schlug Mary; Helen körperlich bedroht, indem er sie im Haus verfolgte; versuchte, die Krankenschwester mit einem Stuhl zu schlagen; und widerstanden der Fürsorge mit verbalen und körperlichen Ausbrüchen.

2) Gab es irgendwelche Auslöser für Jakes aggressives Verhalten?

Jake war sichtlich frustriert, wenn er auf Mahlzeiten warten musste oder Aufmerksamkeit/Antworten von Mitarbeitern oder Bewohnern erhielt; als er
konnte eine mündliche Bitte nicht erfüllen, wie z. B. auf einem Stuhl sitzen; laute Geräusche, wie z. B. sprechende oder schreiende Bewohner; zu viel Anregung durch Essenszeit und Gruppenaktivitäten; und die Leute, die ihm zu nahe kamen oder ihn berührten, waren überwältigend. Er war resistent gegen Körperpflege. Er wollte nicht vom Wohnzimmer in sein Zimmer gehen, wenn er schlief.

3) Welche Ansätze waren für Jakes Familie und die Mitarbeiter am vorteilhaftesten?

Jake reagierte am besten in einer ruhigen Umgebung mit wenig Stimulation; ruhige und einzelne mündliche Anweisungen; keine/minimale Berührung; eine etablierte Routine; eine Gelegenheit, im Innenhof spazieren zu gehen und den Fußball zu kicken; Schmerzmittel vor der Körperpflege; Physiotherapie und Schlafen im Wohnzimmer oder seinem Zimmer mit Musik.

4) Was waren die Schlüssel zum Erfolg von Jake's Plan of Care?

Jakes Familie, Arzt und Mitarbeiter besprachen seine Vorgeschichte, Diagnose, Symptome, Medikation und Vorgehensweisen und einigten sich auf einen Pflegeplan, der Jakes Bedarf an überwachter Pflege, Helens Wunsch, ihn in das Programm aufzunehmen, und die Bedenken berücksichtigte der Einrichtung. Dies geschah beim Einzug, vierteljährlich und immer dann, wenn sich sein Zustand änderte. Die Entwicklung von personen- und familienzentrierten Interventionen war entscheidend, um allen Bedenken Rechnung zu tragen. Der Pflegeplan wurde überprüft und mit allen Mitarbeitern besprochen.