Do ośrodka pielęgniarskiego w ośrodku pamięci przychodzi telefon: „Jake właśnie uderzył Mary (jedną z opiekunek) i chwyta dwóch pensjonariuszy. Nie możemy go uspokoić. Potrzebujemy pomocy natychmiast.” Pielęgniarki biegną do jadalni. Kiedy próbują przekierować Jake'a z jadalni, ten zaczyna krzyczeć. Próbuje uderzyć jedną z pielęgniarek krzesłem. Drugiej pielęgniarce w końcu udaje się go uspokoić i odprowadzić do salonu. Pensjonariusze i pielęgniarka mają kilka siniaków; Mary ma złamany nos. Maria pyta: „Dlaczego tak się zachowuje?”

Historia i diagnoza

Jake McKnight jest 59-letnim emerytowanym inżynierem. Po ukończeniu studiów ożenił się z Heleną, ma dwie zamężne córki i jednego wnuka. Rodzina opisuje go jako życzliwego, oddanego i kochającego męża i ojca. Przez 25 lat był szanowanym wiceprezesem dużego producenta samolotów. Jake w weekendy grał na gitarze w lokalnym zespole i lubił grać w piłkę nożną oraz trenować ją. Przyjaciele opisują go jako lojalnego, lubiącego zabawę i godnego zaufania.

Około pięć lat temu jego rodzina, bliscy przyjaciele i współpracownicy zauważyli pewne zmiany w jego osobowości. Jeśli miał problemy ze zrozumieniem lub w ogóle musiał czekać, popadał w frustrację. Incydenty te były sporadyczne i przez większość czasu zachowywał swoją zwykłą osobowość. Mniej więcej w tym samym czasie zaczął w pracy nie dotrzymywać spotkań i terminów projektów. Odpowiedź Jake’a była zawsze taka sama: „Zajmę się tym”. W końcu namówiono go do przejścia na wcześniejszą emeryturę. Rodzina uważała, że jego zachowanie było wynikiem stresu związanego z pracą. Przepisano mu Ativan na stres, co w rzeczywistości zwiększyło jego niepokój. Nadal grał w zespole i oglądał piłkę nożną. Jake nie mógł już trenować ani grać w piłkę nożną z powodu swojego lęku

Helen musiała kontynuować pracę, przez co Jake został sam w domu. Jake zaczął mieć wybuchy werbalnego wzburzenia. Krzyczał na Helen, jeśli każdego dnia nie wracała do domu dokładnie o tej samej porze. Ich dzieci przekonały Helen, aby zaplanowała pełną diagnostykę Jake’a. Na podstawie historii zmian zachowania, badań fizykalnych i neurologicznych, badań neuropsychologicznych i wyników obrazowania mózgu postawiono diagnozę prawdopodobnego wariantu zachowania FTD (bvFTD). Najbardziej widoczne objawy Jake'a i objawy najbardziej destrukcyjne dla jego rodziny były związane z jego niepokojem i pobudzeniem w interakcjach międzyludzkich.

Jego rodzina zauważyła również, że Jake wydawał się wycofany emocjonalnie i ignorował wnuka. Zaczął wstawać w nocy, włóczył się po domu i ciągle porządkował rzeczy w szafkach, lodówce i szafach. Rozbierał także urządzenia, co stwarzało zagrożenie dla bezpieczeństwa. Miał wybuchy werbalne, gdy Helen próbowała go przekierować. Bez ostrzeżenia krzyczał podczas meczów piłki nożnej lub po prostu wychodził. Pogorszyła się także jego higiena osobista i był odporny na pomoc Heleny. Przepisano mu leki nasenne i ponownie włączono Ativan, który nie pomógł. Przepisano mu wówczas Seroquel, atypowy lek przeciwpsychotyczny, który zmniejszył część jego niepokoju i pobudzenia.

Epizodyczne agresywne zachowanie

Helen kilkakrotnie wracała do domu i zastawała, jake ma połamane krzesła w jadalni i inne elementy wyposażenia domu. Kiedy go o to pytała, denerwował się i krzyczał. Któregoś dnia zadała to pytanie, a on gonił ją po całym domu. Zamknęła się w sypialni. Jake wybił dziurę w drzwiach i nadal krzyczał. Helen wezwała policję, a Jake został przyjęty na oddział psychiatryczny. Psychiatra w szpitalu dostosował leki. Częstość wybuchów zmniejszała się wraz z przyjmowaniem leków i stosowaniem zorganizowanego otoczenia. Zalecił umieszczenie Jake’a w specjalistycznej placówce opiekuńczej.

Po zachętach ze strony córek Helen umieściła Jake’a w ośrodku opieki nad pamięcią. Po przeprowadzce jego rodzina i lekarz prowadzący spotkali się z personelem. Helen ukończyła i omówiła narzędzie AFTD do robienia zdjęć codziennej opieki i wspólnie zespół opracował Plan opieki zawierający konkretne zachowania, których można się spodziewać, możliwe wyzwalacze i podejścia. Plan opieki został omówiony ze wszystkimi pracownikami.

Jake od czasu do czasu łapał mieszkańców i niełatwo ich wypuszczać. Personel zaobserwował, że jego zachowanie wzrosło, gdy mieszkańcy znajdowali się w pobliżu, gdy musiał czekać na posiłki lub gdy rozległ się głośny hałas. Sprzeciwiał się próbom higieny osobistej. Próba uścisnąć mu dłoń lub dotknąć ramienia, wywołała u Jake’a niepokój. Wydawało się, że rozumiał personel, ale miał problemy z samodzielnym wykonywaniem zadań. Nie mógł na przykład usiąść na krześle bez konkretnych poleceń ustnych. Chociaż zidentyfikowano czynniki wyzwalające wiele zachowań Jake'a, zdarzały się także zachowania przypadkowe i spontaniczne.

Personel ściśle współpracował z Helen i psychiatrą placówki w zakresie podejścia i dostosowania leków. Podczas gdy Ativan i Haldol wzmagali negatywne zachowania Jake'a, Depakote i Seroquel je zmniejszali. Podejścia behawioralne obejmowały ustalenie przewidywalnego harmonogramu dnia, zachęcanie go do spacerów po zabezpieczonym dziedzińcu i zapewnianie piłki do kopnięcia; pozwalanie mu drzemać, gdzie mu wygodnie; oraz zapewnienie natychmiastowej pomocy przy posiłkach i łazience. Wyzwania obejmowały trzymanie mieszkańców z daleka od niego, gdy narastał jego niepokój lub agresja, oraz niemożność zapewnienia Jake'owi natychmiastowej pomocy, gdy inni mieszkańcy potrzebowali pomocy. Kilku pracowników zauważyło, że Jake różnił się od pozostałych mieszkańców. Był młodszy, silniejszy i czasami rzucał „puste, przerażające spojrzenie”. Personel wyraził zaniepokojenie, a niektórzy obawiali się, że nie wiedzą, co zamierza dalej zrobić. Ze względu na przypadki agresji fizycznej i ze względów bezpieczeństwa Jake był kilkakrotnie ponownie przyjmowany na oddział geriatryczno-behawioralny w celu obserwacji i dostosowania leków.

Helen była skonfliktowana co do niektórych zachowań Jake'a; postrzegała ich inaczej niż personel. Ponieważ były niespójne, zauważyła, że według niej Jake „zachowywał się w ten sposób tylko po to, żeby móc wrócić do domu”. Uważała również, że niektóre z jego problemów były spowodowane lekami. Helen zabrała Jake'a do innego psychiatry, który napisał zalecenie zmniejszenia dawki Seroquelu i Depakote. Zostało to przedstawione lekarzowi prowadzącemu w placówce, który nie chciał zmniejszać dawki leków. Jednak ostatecznie zmniejszył dawki w oparciu o zalecenie psychiatry i nalegania Helen.

„Dlaczego on się tak zachowuje?” Przeglądanie zdarzenia

Rankiem opiekunowie wezwali pielęgniarki o pomoc Jake wydawał się bardziej zaniepokojony. Personel nocny zgłosił, że nie spał dobrze. Śniadanie podano z kilkuminutowym opóźnieniem. Jake przechadzał się po jadalni, podchodził do mieszkańców i domagał się jedzenia. Złapał jednego mieszkańca, który na niego krzyczał, i drugiego, który nie zareagował. Kiedy Mary, opiekunka, wzięła go za rękę, żeby przekierować od jednego z mieszkańców, ten odwrócił się i uderzył ją.

Po zapoznaniu się z poprzednim incydentem personel zidentyfikował czynniki behawioralne, do których zaliczały się problemy ze snem Jake'a i zwiększony niepokój. Przyczyną jego bezsenności mogło być to, że nowy opiekun zachęcał go do spania w swoim pokoju zamiast na krześle w salonie. Śniadanie również było nieco spóźnione i opiekunowie nie mieli okazji podać mu płatków śniadaniowych i soku, dopóki nie podano pełnego śniadania (co nie było jego zwyczajową rutyną). Ponadto Jakeowi ostatnio spadło spożycie kilku leków.

Mary obawiała się o bezpieczeństwo innych mieszkańców, więc wzięła go za rękę, aby go przekierować. Ponieważ dotyk wywołał agresywne zachowanie Jake'a, odwrócił się i odruchowo ją uderzył. Jedna z pielęgniarek wbiegła do jadalni, aby pomóc, co mogło przytłoczyć Jake'a; następnie próbował uderzyć ją krzesłem. Druga pielęgniarka przejęła kontrolę, spokojnym, kierującym głosem i pojedynczymi zdaniami eskortowała Jake'a z jadalni do salonu, gdzie kucharz przygotował śniadanie.

Jake został ponownie przyjęty na oddział geriatryczno-behawioralny w celu dostosowania leczenia. Został również zbadany i leczony z powodu bólu będącego następstwem wcześniejszych kontuzji piłkarskich. Personel spotkał się z lekarzem Helen i Jake'a i wszyscy zgodzili się na zwiększenie dawek Depakote i Seroquel. Do jego Planu Opieki dodano dwa podejścia: podawanie posiłków Jake'owi w salonie, jeśli jest niespokojny, oraz podawanie leków przeciwbólowych przed czynnościami pielęgnacyjnymi. Jake był również widziany przez fizjoterapeutę w celu leczenia bólu. Zmieniony Plan Opieki został omówiony ze wszystkimi pracownikami i wdrożono proces przeglądu Planu wśród nowych pracowników. Dzięki tym zmianom i ciągłemu przeglądowi poziom niepokoju Jake'a zmniejszył się i w tym kwartale nie miał on żadnych zachowań agresywnych fizycznie.

Pytania do dyskusji
(Stosuj w przypadku doskonalenia zawodowego personelu lub w sytuacjach specyficznych dla mieszkańców.)

1) Jakie są przykłady agresji Jake’a?

Krzyknął na Helenę; zepsuł krzesła w jadalni i inne wyposażenie domu; wybił dziurę w drzwiach; spowodował obrażenia fizyczne, chwytając i siniacząc innych mieszkańców, a także uderzył Mary; fizycznie groził Helen, goniąc ją po domu; próbował uderzyć pielęgniarkę krzesłem; i opierał się opiece wybuchami werbalnymi i fizycznymi.

2) Czy były jakieś czynniki wyzwalające agresywne zachowanie Jake'a?

Jake był wyraźnie sfrustrowany, gdy musiał czekać na posiłki lub otrzymywać uwagę/odpowiedzi ze strony personelu lub mieszkańców; kiedy on
nie mógł spełnić prośby ustnej, np. usiąść na krześle; głośne dźwięki, takie jak rozmowy lub krzyki mieszkańców; zbyt duża stymulacja w czasie posiłków i zajęć grupowych; a ludzie zbliżający się do niego lub dotykający go byli przytłaczający. Był odporny na opiekę osobistą. Nie chciał przenosić się z salonu do swojego pokoju, jeśli spał.

3) Jakie podejście było najbardziej korzystne dla rodziny Jake'a i personelu?

Jake najlepiej reagował w cichym otoczeniu, przy niewielkiej stymulacji; spokojne i pojedyncze instrukcje słowne; brak/minimalne dotykanie; ustalona rutyna; możliwość spaceru i kopnięcia piłki na dziedzińcu; leki przeciwbólowe przed higieną osobistą; Fizjoterapia i spanie w salonie lub swoim pokoju, przy muzyce.

4) Jakie były klucze do sukcesu Planu Opieki Jake’a?

Rodzina, lekarz i personel Jake’a omówili jego historię, diagnozę, objawy, rodzaj leków i podejście, a także uzgodnili Plan Opieki, który uwzględniał potrzebę Jake’a pod nadzorem, pragnienie Helen, aby uwzględnić go w programie, a także obawy obiektu. Miało to miejsce po przeprowadzce, co kwartał i za każdym razem, gdy nastąpiła zmiana jego stanu. Opracowanie interwencji skoncentrowanych na osobie i rodzinie miało kluczowe znaczenie dla rozwiązania wszystkich problemów. Plan opieki został przejrzany i omówiony ze wszystkimi pracownikami.