Partners i FTD Care, vintern 2022
Ladda ner hela numret (pdf)

De flesta fall av FTD är sporadiska, vilket betyder att det inte finns någon entydig genetisk orsak. Många fall sägs dock vara familjär: Neurodegenerativa sjukdomar som ALS, Parkinsons och FTD återkommer i hela släktträdet. En mängd olika faktorer kan bidra till en familjs benägenhet att utveckla FTD, men den mest direkta orsaken är en genetisk variant som kan ärvas från en förälder och överföras till ens barn.

I följande fallstudie börjar Brian S. visa FTD-symptom i 50-årsåldern. Efter att ha granskat sin familjs hälsohistoria – som inkluderar släktingar med vagt definierade och odiagnostiserade neurologiska tillstånd – uttrycker en genetisk rådgivare oro över att Brians FTD kan vara familjär, och kanske till och med ha en specifik genetisk orsak. Med den genetiska rådgivarens hjälp måste Brians dotter Sarah förbereda sig för att lära sig resultatet av sin fars genetiska tester – och sedan, om en genvariant finns, bestämma om hon själv ska testa sig.

Fallet med Brian S.

Brian S. var en kärleksfull far och advokat från en sammanhållen familj. När han var 52 märkte hans enda dotter, Sarah, att han verkade mindre intresserad av henne och att han inte längre ringde tillbaka till henne när hon lämnade röstmeddelanden. Hans fru, Rose, kände att han kände sig överväldigad på jobbet, vilket var ovanligt för honom. På sin frus uppmaning träffade Brian sin husläkare, som misstänkte att han kanske upplevde jobbrelaterad stress och ångest och uppmuntrade honom att meditera och ta oftare semester. Nio månader senare, efter att Brian började klä sig i otvättade kläder, övertygade hans fru honom att återvända till doktorn för ytterligare undersökningar. En CT-skanning av hjärnan gav normala resultat, liksom rutinmässigt blodprov. Men eftersom hans symtom förvärrades remitterades Brian till en specialiserad neurologklinik för ytterligare utvärdering.

Under Brians första bedömning på specialkliniken gav en beteendeneurolog en fullständig neuromedicinsk bedömning och granskade hans CT-bilder. Även om CT-skanningen rapporterades som "normal", märkte neurologen subtila tecken på atrofi i Brians frontallober. Neurologen sa att han misstänkte att Brians symtom representerade de tidiga stadierna av frontotemporal degeneration (FTD) och arrangerade en MRT och detaljerade neuropsykologiska tester. Han planerade ett uppföljningsmöte om några månader för att granska resultaten.

Vid tidpunkten för uppföljningstiden var Brian tjänstledig från sitt jobb. Under hela mötet sa Brian att han inte förstod varför han var där och frågade upprepade gånger om han fick åka hem. Neurologen förklarade att hans MRT avslöjade atrofi av de frontala och temporala regionerna i hjärnan, och att resultaten av hans neuropsykologiska tester också överensstämde med frontotemporal degeneration. Han sa att han var ganska säker på att Brian hade beteendevariant FTD.

Sarah och Rose hade tillbringat det senaste året med att läsa om FTD-symptom, så den här nyheten överraskade dem inte. På vissa sätt var det en lättnad för dem att få en konkret förklaring till Brians symtom och en bättre förståelse för vad de kan förvänta sig. Neurologen sa att han skulle ordna så att familjen pratar med klinikens socialarbetare för information om ytterligare resurser och stöd.

Är det genetiskt?
Sarah blev alltmer orolig över att hennes fars FTD kan ha en genetisk orsak och bokade en session med en genetisk rådgivare. Den genetiska rådgivaren registrerade Brians familjehistoria: hans föräldrar levde och mådde bra i slutet av 70-talet, hans två äldre syskon var likaså friska och i 50-årsåldern, och det fanns ingen känd familjehistoria av demens eller andra neurologiska störningar.

Den genetiska rådgivaren gav lite lugnande information om FTD:s genetiska natur. I majoriteten av FTD-fallen, noterade hon, är tillståndet sporadisk, vilket betyder att det inte finns i familjen. Samtidigt har vissa personer med FTD en familjehistoria av demens, psykiatrisk sjukdom eller rörelsestörningar som ALS eller Parkinsons sjukdom; dessa fall övervägs familjär och speglar en förhöjd, men oklar, risk för arv. I en del av dessa fall är sjukdomen genetisk, eller ärftlig, orsakad av varianter i enskilda gener. Dessa fall av genetisk FTD misstänks när någon rapporterar flera nära släktingar under flera generationer med FTD eller andra neurodegenerativa tillstånd.

Efter sessionen tillbringade Sarah tid med att kontakta sin fars släktingar för att lära sig mer om hans familjs hälsohistoria. Hon kontaktade den genetiska rådgivaren för att dela med sig av sina upptäckter. Medan ingen annan i familjen var känd för att ha FTD, fick Sarah veta att en av hennes fars farbröder hade dött i 80-årsåldern med "någon typ av neurologiskt tillstånd" som började bara ett par år innan han dog och krävde att han använde en rullstol. Sarah fick också veta att hennes fars mormor visade "udda beteende" och levde isolerat innan hon dog i 70-årsåldern.

Sarah var nyligen oroad över de möjliga genetiska konsekvenserna av hennes fars diagnos. Den genetiska rådgivaren sa att Brians FTD fortfarande mycket väl kan vara sporadisk; hon noterade hans fars goda hälsa, hans farbrors och mormors långa livslängd och bristen på detaljer om deras tillstånd. Uppdateringarna av familjens historia var dock betydande: genetiken för FTD är mycket komplex, och flera FTD-orsakande gener har upptäckts under de senaste två decennierna. Varianter i dessa FTD-orsakande gener kan ge upphov till en mängd olika symtom och utlösa olika debutålder, även i samma familj. Detta "variabla uttryck" av FTD-orsakande genetiska varianter innebär att FTD, parkinsonism, ALS och/eller psykiatriska tillstånd alla kan förekomma inom en enda familj där genetisk FTD är närvarande. Dessutom lever vissa människor som bär på en genetisk variant av FTD i 80- eller 90-årsåldern utan att någonsin utveckla ett neurologiskt tillstånd. Denna "minskade penetrans" av vissa FTD-genvarianter betyder att i vissa familjer kan FTD tyckas komma från ingenstans eller hoppa över en generation.

Med denna tillagda information uttryckte Sarah ett starkt intresse för genetisk testning. Rådgivaren förklarade att flera kliniska genetiklaboratorier erbjuder testning för kända FTD-genvarianter. Testprocessen skulle börja med att analysera ett DNA-prov från Brian. Ett positivt genetiskt testresultat skulle bekräfta att han har genetisk FTD – och skulle också bekräfta att Sarah och var och en av Brians syskon har en 50% chans att utveckla FTD i framtiden. Prediktiv genetisk testning kunde avgöra om dessa släktingar bar samma genvariant som den som identifierades i Brian.

Sarah, som var redo att bilda familj, ville veta om hon skulle utveckla FTD eller en annan neurologisk sjukdom så att hon kunde planera därefter. Hon oroade sig dock för att utsätta sin pappa för stressen med fler tester och sa att hon hellre skulle ta det genetiska testet själv.

Rådgivaren förklarade att Sarahs testning skulle vara mer informativ om de först kunde bekräfta att Brians FTD orsakades av en detekterbar FTD-genvariant. Om Sarah testades först och fick ett negativt resultat (ingen variant hittades) kan det betyda att hennes pappa hade en FTD-orsakande genvariant och inte skickade den vidare till Sarah. Men det kan också betyda att hennes fars FTD är sporadisk, eller orsakad av en variant i en gen som ännu inte har upptäckts. Sarahs egen sannolikhet att utveckla FTD skulle förbli svår att bedöma.

Familjen förstod och bestämde sig för att fortsätta med Brians genetiska test. Brian kunde inte längre fatta beslut om sin medicinska vård; som hans medicinska representant godkände Rose sin mans genetiska testning och undertecknade de erforderliga samtyckesformulären å hans vägnar. Genom att använda ett salivuppsamlingspaket hjälpte hon till att administrera testet. Familjen gick med på att betala privat för testning, med tanke på att dess kostnader var mycket lägre än de hade räknat med.

Ungefär åtta veckor senare bjöd den genetiska rådgivaren in Rose och Sarah för att granska Brians resultat. (Brian hade precis flyttat in på en vårdinrättning och kunde inte längre resa.) Brians genetiska test bekräftade att han bar på en sjukdomsframkallande eller "patogen" variant i C9orf72 gen. Varianter i denna gen är kända för att orsaka symtom på FTD, ALS och psykiatrisk sjukdom, och är också kända för att ha minskad penetrans. Rådgivaren berättade försiktigt för Rose och Sarah att detta fynd bekräftade den ärftliga karaktären hos Brians tillstånd och att var och en av Brians första gradens släktingar hade en 50% chans att bära samma variant. Alla dessa släktingar skulle nu ha möjlighet att förutsäga C9orf72 genetiska tester för sig själva.

Nästa steg
Rose och Sarah var förståeligt nog ledsna över att få veta att Brians tillstånd var genetiskt och att Sarah och andra släktingar kunde utveckla FTD och/eller ALS i framtiden. Den genetiska rådgivaren förklarade att Brians FTD med största sannolikhet ärvdes från hans far, och att de neurologiska symtomen som uppvisades av hans äldre släktingar troligen berodde på en C9orf72 genmutation.

Rose erkände att det var svårt att behandla denna information. Hon hade precis fått veta att Brians äldre bror skulle genomgå tester för symtom som kunde orsakas av ALS. Hon hade inte insett att det fanns ett samband mellan FTD och ALS förrän Brian startade den genetiska testprocessen. Hon hade inte heller förstått att FTD kan utvecklas så sent i livet; det mesta av det hon hade läst om FTD antydde att de började före 60 års ålder. Detta innebar att Brians far, även om han närmade sig 80, fortfarande kunde utveckla FTD innan han dog.

Sarah sa att hon ville fortsätta med prediktiva genetiska tester för att ta reda på sina egna C9orf72 status. Den genetiska rådgivaren förklarade att sådan testning endast skulle göras efter en extra session för att granska konsekvenserna av ett positivt och negativt testresultat, motivation för testning, psykologisk beredskap och stödsystem.

Sarah återvände till kliniken med sin man för genetisk rådgivning före testet. Rådgivaren
förklarade att ett positivt testresultat skulle indikera att Sarah med största sannolikhet kommer att utveckla FTD och/eller ALS under sin livstid, men att hennes specifika debutålder, sjukdomsprogression och symtom skulle förbli okända. Den genetiska rådgivaren noterade också att det fortfarande inte finns något sätt att förhindra uppkomsten av FTD eller ALS i en C9orf72 genvariant bärare, men att mänskliga kliniska prövningar av C9orf72-specifika terapier pågår nu.

Att testa eller inte testa?
Även om en del av Sarah ville veta om hon bar en C9orf72 genvariant var hon samtidigt nervös inför möjligheten av ett positivt testresultat. Att känna till sin genetiska status innan hon bildade familj var viktigt – hon skulle inte vilja överföra sjukdomen till sina framtida barn. Men samtidigt vägde upplevelsen av att ta hand om sin far tungt över henne; hon var inte helt säker på att hon skulle klara av ett positivt testresultat med tanke på hennes livs nuvarande stressfaktorer. Ett positivt testresultat skulle sannolikt vara skadligt för hennes nuvarande psykiska hälsa och välbefinnande.

Med tanke på hennes önskan att undvika potentiell överföring av en C9orf72 genvariant till sina barn, frågade Sarah den genetiska rådgivaren om assisterad reproduktionsteknologi, såsom in vitro fertilisering (IVF) med donatorägg eller IVF med pre-implantationsgenetisk diagnos. Dessa kunde göras utan att Sarah lärde sig sitt eget C9orf72 status, konstaterade kuratorn.

Till slut bestämde sig Sarah för att inte fortsätta med prediktiva genetiska tester för tillfället. Hon och hennes man skulle söka ytterligare information om assisterad reproduktionsteknologi från den lokala fertilitetskliniken. Den genetiska rådgivaren bjöd in dem att kontakta om Sarah skulle vilja fortsätta med prediktiva tester i framtiden, för periodiska uppdateringar angående C9orf72-specifika terapier, eller om de hade ytterligare frågor eller funderingar.

Se även:

• Genetikens roll i FTD: En översikt
• Att ge stöd till dem som överväger genetiska tester: vägledning för vårdpersonal
• Ur en vårdgivares perspektiv: Att bestämma sig för att lära sig sin genetiska status
• Vad du ska veta innan du beställer genetisk testning
• Vad man ska göra åt ... Beslutet att lära sig sin genetiska FTD-status
• Ladda ner hela numret (pdf)