Achtergrond en vroege ziekte

Anne L. was een toegewijde verpleegster die een masterdiploma in verpleegkunde behaalde met als specialiteit cardiale zorg. Ze werkte 31 jaar in de directe zorg in vier verschillende staten en gaf les in verpleegkunde aan universiteiten en community colleges. Anne trouwde in 1988 met Paul en vond het geweldig om moeder te zijn van hun twee kinderen, Jane en Alan. Haar hele leven had ze een sterk geloof en was ze actief in de lutherse kerk, waar ze ook woonde; ze was toegewijd aan het dienen van anderen. Ze hield van veel sporten - joggen, tennis, wandelen - en hield vooral van buiten zijn in de zon.

De duidelijkste FTD-symptomen van Anne begonnen in 2003, toen ze nog maar 51 was. Tijdens een familiebezoek klaagde haar moeder over stekende pijn in haar rug. Ondanks dat ze een getrainde verpleegster en zorgzame dochter was, reageerde Anne met een ongebruikelijke kilheid. Later ging haar moeder naar haar oncoloog en hoorde dat haar borstkanker was uitgezaaid naar haar lever; ze kreeg niet meer dan twee maanden te leven. Paul vroeg zijn vrouw of ze een nabezoek wilde brengen om haar moeder nog een laatste keer te zien. Haar antwoord was raadselachtig: "Nee, ik zag haar net." Bij de begrafenis gedroeg ze zich op een ongepast joviale manier en hielp ze weinig tot niet bij het opruimen van het huis van haar moeder.

In de daaropvolgende jaren bleven Annes persoonlijkheid en beoordelingsvermogen veranderen. Ze toonde geen genegenheid meer voor haar kinderen en maakte vaker ruzie met haar man. Ooit een ervaren kaartspeler, maakte Anne nu vaak fouten en raakte ze in de war over de regels van bepaalde spellen. Ze leek haar interesse in haar familie en vrienden te verliezen; ondertussen begon ze dwangmatig geld te doneren aan elk goed doel dat een verzoek stuurde. Ze hunkerde naar koolhydraten, vooral naar snoep. Paul stopte met het kopen van ijs nadat ze op een dag een pakje had gegeten. Na verloop van tijd raakte ze geobsedeerd door water en dronk ze vaak 10 of meer glazen tegelijk. In 2005 verloor ze haar baan als verpleegkundige vanwege haar verslechterende beoordelingsvermogen. Uiteindelijk moest ze stoppen met autorijden. Maar ondanks alles kon Anne niet zien welke invloed haar veranderingen op haar en haar gezin hadden.

In april 2006 begon Paul te onderzoeken waarom Anne zich zo anders gedroeg. Zes maanden doktersafspraken volgden, waaronder bezoeken aan twee huisartsen, twee psychologen, een psychiater en een neuroloog. Uiteindelijk kreeg ze na neuropsychologisch onderzoek de diagnose gedragsvariant FTD (bvFTD).

Beslissing om deel te nemen aan onderzoek

Na de diagnose van Anne ging Paul op zoek naar aanvullende informatie over FTD. Hoewel zijn familie in North Carolina woonde, nam hij eind 2006 contact op met een academisch medisch centrum in het middenwesten om een afspraak te maken voor een second opinion. De directeur van het medisch centrum sprak over de onderzoekswaarde van het ontvangen van postmortale hersenweefseldonaties van mensen met FTD . Dit wakkerde Paul's interesse aan om al het mogelijke te doen om anderen te helpen die getroffen zijn door deze verwoestende ziekte.

Het jaar daarop woonde hij een FTD-onderwijsconferentie in Philadelphia bij en ontdekte dat Anne voldeed aan de criteria voor een longitudinaal FTD-onderzoek in een nabijgelegen academisch onderzoekscentrum. De studie zou de mogelijkheid bieden om haar hersenen te doneren, zowel om haar diagnose te bevestigen als om bij te dragen aan onderzoek. Paul was ervan overtuigd dat ze, gezien de verpleegkundige achtergrond van zijn vrouw, zou willen dat anderen van haar ervaring zouden leren. Met Paul als haar volmacht schreven ze zich eind 2007 in.

Tijdens het eerste bezoek van Paul en Anne ontmoette het onderzoeksteam van het centrum hen om het protocol te bespreken en geïnformeerde toestemming te verkrijgen. Er volgden meerdere dagen van testen, waaronder een neuropsychologische evaluatie, een gesimuleerde rijtest, lumbaalpunctie, erfelijkheidsonderzoek en een functionele MRI, plus een onderzoek door de centrumdirecteur. Volgens het studieprotocol moesten ze elke zes maanden terugkomen voor aanvullende evaluatie. Paul en Anne deden vier jaar mee, waarbij ze de reis- en verblijfkosten zelf voor hun rekening namen. In het begin was het grootste obstakel voor deelname het regelen van opvang voor hun middelbareschoolgaande kinderen.

Naarmate haar ziekte vorderde, bleef Anne tevreden en meewerkend, maar kreeg ze bijkomende symptomen. Haar beoordelingsvermogen ging steeds verder achteruit, net als haar besef van veiligheid. Ze had meer hulp nodig bij activiteiten van het dagelijks leven en had constant toezicht nodig, waardoor reizen voor Paul stressvol begon te worden.

Een tweede studie

In oktober 2008 nam Paul Anne mee om deel te nemen aan een aanvullend FTD-onderzoek, uitgevoerd door het National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), onderdeel van de National Institutes of Health (NIH) in Maryland. Om voor het onderzoek te worden geaccepteerd, moest hij haar diagnosegeschiedenis verstrekken - die hij al had samengesteld voor haar aanvraag voor de sociale zekerheid arbeidsongeschiktheidsverzekering - evenals gedetailleerde informatie over de symptomen van zijn vrouw, dieet, familiegeschiedenis, blootstellingen, enz. (Anne's zus hielp bij het verzamelen van informatie over de familiegeschiedenis.)

Paul's ouders vlogen van Californië naar North Carolina om bij Jane en Alan te blijven, terwijl Paul en Anne naar NIH reisden. Ze arriveerden de dag voor het begin van de studie, dankbaar dat NIH alle reis- en verblijfskosten dekte. Reizen was ingewikkeld geworden vanwege de symptomen van Anne, met name haar dwangmatig eten en drinken. Ze negeerde het bordje "fasten seatbelt" en zocht in het vliegtuig naar eten en iets te drinken (water, koffie, frisdrank). Ze nam trazodon om haar aanhoudende behoefte om te drinken te kalmeren, maar het belemmerde haar slaapvermogen.

De eerste ochtend door de beveiliging van het ziekenhuis komen was zenuwslopend. Anne was in de war. Ze wilde haar koffers niet afgeven of door de metaaldetector gaan. Het inchecken en het vinden van de kliniek duurde lang.

Paul en Anne hadden enkele uren een ontmoeting met de hoofdonderzoeker, die bevestigde dat de tests puur bedoeld waren om beter te begrijpen hoe de frontale kwabben van de hersenen werken. Dit was alleen een brede onderzoeksstudie; NIH zag niemand voortdurend. De onderzoeker bekeek de documenten met geïnformeerde toestemming met hen en legde uit dat ze op elk moment vrij waren om te vertrekken. Het testen zou plaatsvinden in dagelijkse sessies van 90 minuten gedurende vier dagen.

Een van de sessies omvatte een PET-scan, die glucose zou gebruiken om Annes hersenfunctie en -activiteit te bekijken. Om de effectiviteit van de procedure te garanderen, mocht ze de dag ervoor na het middaguur geen cafeïne meer hebben en na middernacht niet meer eten of drinken. Omdat ze normaal gesproken de hele nacht eet en drinkt, moest Paul haar voedselvoorraad verbergen en haar constant in de gaten houden. Het was een stressvolle nacht.

Op de dag van de PET-scan van Anne bracht de radioloog een dun buisje in haar pols en nam met zeer specifieke tussenpozen bloed af om haar glucosewaarden te meten. De onderzoekers waren bang dat Annes frequente behoefte om de badkamer te gebruiken het testen zou verstoren, maar de PET-scan verliep goed. Toen de onderzoekers na de lunch echter een MRI probeerden uit te voeren, was ze te actief, dus moest een deel ervan opnieuw worden gedaan.

Op hun laatste dag in Maryland had Paul een ontmoeting met de directeur van de kliniek om de resultaten van Annes PET-scan en MRI te bespreken. Ze toonden aan dat haar frontale kwab aan het atrofiëren was, wat de oorzaak was van haar Partners in FTD Care-problemen met beoordelings-, organisatie- en uitvoerende functies; ondertussen had haar temporale kwab, die meer met taal wordt geassocieerd, relatief minder problemen. Deze resultaten zouden worden gedeeld met de neuroloog van Anne thuis.

De dokter zei tegen Paul dat hij Anne dagelijks mentaal moest stimuleren en bewegen, en hij raadde hem en hun kinderen voortdurende professionele en informele ondersteuning aan. De dokter nodigde Paul uit om hem te volgen en legde het belang uit van belangenbehartiging en het zoeken naar financiering voor FTD, aangezien er weinig gebeurde met de farmaceutische bedrijven. Hoewel er tijdens de reis een paar moeilijke momenten waren, was Anne de hele tijd tevreden en over het algemeen meewerkend.

Onderzoek naar ziekte in het middenstadium

Naarmate de FTD van Anne vorderde, had ze meer hulp nodig bij haar dagelijkse bezigheden. Paul moest werken, maar kon haar niet alleen thuis laten. Dus begon ze begin 2010 een dagprogramma voor volwassenen bij te wonen, waar ze onder toezicht kon staan en veilig met andere mensen kon omgaan. Het personeel was erg geduldig en begripvol voor Annes toestand, hoewel haar acties na verloop van tijd sommige aanwezigen behoorlijk ongelukkig maakten. Ze ontwikkelde bijvoorbeeld een voorliefde voor jassen, dus liep ze rond om de jassen van mensen voor zichzelf aan te nemen.

Eten werd de gevaarlijkste bezigheid van Anne, waarvoor nauw toezicht nodig was. Ze at heel snel en, aangezien ze weigerde een kunstgebit te dragen, had ze gevaarlijk weinig ondertanden om op haar eten te kauwen. Ze begreep niet dat hard voedsel zoals rauwe wortels verstikkingsgevaar opleverde. Anne werd ook incontinent. Natte kleding, beddengoed en meubels waren een voortdurend probleem thuis en tijdens haar dagprogramma, ook al droeg ze Depends.

Toch ontwikkelde Anne een comfortabele dagelijkse routine. Ze was altijd een fervent lezer en bleef nu bezig met het lezen van tijdschriften, hoewel ze vaak de hele dag op één pagina doorbracht. Ze zou ook dwangmatig door tijdschriften met woordzoekers werken. Een gesprek met Anne was niet meer mogelijk; ze zou eindeloos een enkele zin volhouden, bijvoorbeeld "Ik zie je in de auto" of "Ik doe mijn veiligheidsgordel om". Risperidon, een antipsychoticum, hielp overdag bij agitatie; en hoewel Klonopin haar hielp om 's nachts goed te slapen, was bedtijd vaak een worsteling.

Reizen naar de onderzoekslocatie in Philadelphia werd steeds moeilijker. Paul kon Anne geen moment uit het oog verliezen, wat het gebruik van de badkamer in het openbaar een stressvolle taak maakte - gezinsbadkamers waren moeilijk te vinden. Ze bewoog snel; als ze alleen zou worden gelaten, zou ze afgeleid raken en verdwalen. Op een keer was Paul zo bang dat ze hun hotelkamer uit zou lopen, hij blokkeerde de deur met een zware salontafel. Hij had geen idee hoe het onderzoeksteam haar hielp om stil te zitten voor de tests, maar hij waardeerde het dat ze hem de kans gaven om een pauze te nemen. Alle andere keren moest hij "aan" zijn.

In oktober 2011 vlogen ze nog een laatste keer naar Philadelphia. De directeur van het centrum deed een evaluatie en bevestigde dat de ziekte van Anne zo ver was gevorderd dat het nu als "middenstadium" kon worden beschouwd. Gezien dit feit - en aangezien Anne niet langer effectief de vereiste tests kon afleggen - besloten Paul en de directeur dat het niet langer nodig was om de uitputtende reis naar Philadelphia te maken om aan onderzoek deel te nemen. De directeur bedankte hen voor hun deelname.

Omdat Anne en Paul zich hadden aangemeld voor hersendonatie bij het centrum in Philadelphia, zouden onderzoekers daar een hersenautopsie uitvoeren na Annes dood, waarbij de pathologie van de ziekte werd geïdentificeerd en, samen met de longitudinale klinische gegevens, onderzoekers werden geholpen FTD te begrijpen. De onderzoekers waren duidelijk dat de deelnemers persoonlijk geen voordeel zouden halen uit het onderzoek, maar toch hoopte Paul stilletjes van wel. Hij leerde van zijn ontmoetingen met de directeur bij elk bezoek, maar kreeg nooit feedback van de testgegevens.

Geavanceerde dementie en hersendonatie

In het volgende jaar versnelde Annes achteruitgang. Ze was niet meer zo scherp; zelfs het zingen van kerkliederen met haar familie werd steeds moeilijker. In het voorjaar begon Paul te kijken naar voorzieningen voor begeleid wonen. Hij wist dat, nu Jane en Alan in de herfst naar de universiteit vertrekken, het te moeilijk zou worden om alleen voor zijn vrouw te zorgen. Op aanraden van een manager ouderenzorg en met hulp van een vriend vond hij een woongroep die zich richtte op de zorg voor mensen met verschillende vormen van dementie. Aangemoedigd door zijn kinderen plaatste Paul Anne begin juni in het groepshuis. Omdat Jane en Alan nog niet naar de universiteit waren vertrokken, hielpen ze hun vader wennen aan de afwezigheid van zijn vrouw.

Anne paste zich snel aan haar nieuwe omgeving aan. Paul en de kinderen kwamen twee keer per week langs om liedjes te zingen en haar voor te lezen. Paul begon te herstellen van de druk van de zorg en had het gevoel dat hij nieuwe manieren had gevonden om Anne te 'bereiken'.

Begin oktober meldde het personeel dat Anne onrustiger en moeilijker in bedwang te houden werd. Toen, in november, verslikte ze zich tijdens het ontbijt en verloor ze het bewustzijn.

Anne werd aan de beademing gelegd. In het ziekenhuis nam haar familie zorgbeslissingen volgens haar wensen. Ze schonk een nier aan iemand die het hard nodig had, waarvan ze wisten dat het haar zou opwinden.

Anne stierf met familie aan haar zijde. Het plaatselijke ziekenhuis coördineerde de donatie van haar hersenen met het centrum in Philadelphia voor FTD-onderzoek, zoals Paul eerder had afgesproken. Een autopsie bevestigde FTLD-tau-pathologie.

Vragen voor discussie

Wat verwachtte Paul te winnen bij deelname aan verschillende FTD-onderzoeken? Was er voordeel voor Anne of zijn gezin?

Paul leerde hoe belangrijk hersendonatie is voor FTD-onderzoek toen Anne een second opinion kreeg bij een academisch onderzoekscentrum. Hoewel Paul wist dat ze niet direct baat zou hebben bij het onderzoek, raakte hij geïnteresseerd om te doen wat ze konden om anderen te helpen die door de ziekte waren getroffen. Hij had er alle vertrouwen in dat ze, gezien de verpleegkundige achtergrond van zijn vrouw, het daarmee eens zou zijn. De eerste longitudinale studie bood deelnemers toegang tot clinici die experts waren in FTD, evenals de mogelijkheid voor hersendonatie. Een hersenautopsie zou een definitieve diagnose opleveren en bijdragen aan onderzoek, die beide belangrijk waren voor Paul. Hij kreeg inzicht van gesprekken met de directeur bij elk bezoek, maar nooit feedback van de testgegevens. De NIH-studie was puur voor onderzoeksdoeleinden, zodat de onderzoekers de werking van de frontale kwabben van de hersenen beter konden begrijpen. Onderzoekers deelden de resultaten van hersenscans en andere klinische informatie met Annes artsen thuis om haar zorg te begeleiden.

Welke uitdagingen moesten overwonnen worden om mee te kunnen blijven doen?

Paul was dankbaar dat zijn vrouw de hele tijd aardig en meewerkend bleef, en dat ze de kosten van vliegtickets, treinkaartjes en accommodatie konden dragen, die in dit onderzoek niet werden gefinancierd. Hun grootste uitdagingen waren het vermogen van Anne om te reizen naarmate haar cognitieve en gedragssymptomen toenamen. Paul kon haar geen moment alleen laten, anders zou ze afgeleid raken en verdwalen. Luchthavenbeveiliging bracht haar in de war; ze wilde haar koffers niet afgeven of door de metaaldetector gaan. Haar dwangmatige eet- en drinkroutines veroorzaakten uitdagingen. Openbare familiebadkamers waren moeilijk te vinden en Paul kon haar niet alleen de badkamer laten gebruiken. Ze negeerde het bord 'gordel vast' van het vliegtuig terwijl ze naar eten en drinken zocht. Paul moest de dag voor de PET-scan na het middaguur de cafeïne beperken en na middernacht eten en drinken beperken, waardoor hij al haar voedselvoorraad moest verbergen en haar constant in de gaten moest houden. Voor de PET-scan moest met zeer specifieke tussenpozen bloed uit haar pols worden getrokken om de glucosewaarden te meten. Onderzoekers maakten zich zorgen over Annes frequente behoefte om naar het toilet te gaan, vooral tijdens een test van 90 minuten. Op een gegeven moment was ze te actief tijdens een MRI-scan en moest het opnieuw. Na vier jaar werd reizen naar de onderzoekslocatie te moeilijk en was ze niet langer in staat om de noodzakelijke tests in het protocol af te ronden.

Hoe hebben familie, vrienden en zorgverleners de deelname van Anne en Paul aan het onderzoek ondersteund?

Paul en Anne hadden geen familie die dichtbij woonde, maar waren actief in hun lokale geloofsgemeenschap. Toen het duidelijk was dat zijn vrouw geen inzicht had en niet gekwetst zou worden of zich zorgen zou maken over wat hij deelde, besloot Paul open te zijn met hun vrienden over haar diagnose en de uitdagingen waarmee hun familie te maken zou krijgen. Hij deelde alles waarvan hij dacht dat anderen het moesten weten om hem te steunen. Hoewel het zijn beslissing was om zich in te schrijven voor onderzoek, besefte hun uitgebreide familie dat Anne blij zou zijn dat haar ervaring anderen ten goede zou komen, en zij steunden Pauls beslissing. Haar zus verzamelde informatie over de familiegeschiedenis die nodig was voor het NIH-onderzoek. Paul's ouders vlogen van Californië naar North Carolina om bij Jane en Alan te blijven terwijl Paul en Anne in Maryland waren. Toen zijn vrouw naar een groepshuis verhuisde, bracht Paul het personeel op de hoogte van haar plan om deel te nemen aan hersendonatie. Hij zorgde ervoor dat haar dossier alle informatie bevatte die nodig was om dat plan uit te voeren, mocht ze onverwachts komen te overlijden. In het geval van Anne coördineerde het plaatselijke ziekenhuis uiteindelijk de donatie van haar hersenen met het academisch onderzoekscentrum.