Uma ligação chega ao centro de enfermagem da comunidade de cuidados com a memória: “Jake acabou de socar Mary (uma das cuidadoras) e está agarrando dois dos residentes. Não podemos acalmá-lo. Precisamos de ajuda imediatamente.” As enfermeiras correm para a sala de jantar. Quando eles tentam redirecionar Jake da sala de jantar, ele começa a gritar. Ele tenta acertar uma das enfermeiras com uma cadeira. A outra enfermeira finalmente consegue acalmá-lo e acompanhá-lo até a sala. Os residentes e a enfermeira têm alguns hematomas; Maria está com o nariz quebrado. Maria pergunta: “Por que ele age assim?”

História e diagnóstico

Jake McKnight é um engenheiro aposentado de 59 anos. Ele se casou com Helen depois da pós-graduação, tem duas filhas casadas e um neto. Sua família o descreve como um marido e pai gentil, dedicado e amoroso. Ele foi um respeitado vice-presidente de um grande fabricante de aeronaves por 25 anos. Jake tocava guitarra com uma banda local nos fins de semana e gostava de jogar e treinar futebol. Seus amigos o descrevem como leal, divertido e confiável.

Sua família, amigos próximos e colegas de trabalho notaram algumas mudanças em sua personalidade há cerca de cinco anos. Se ele teve problemas para ser compreendido ou teve que esperar, ele ficou frustrado. Esses incidentes eram esporádicos e na maioria das vezes ele mantinha sua personalidade habitual. Na mesma época, ele começou a faltar a reuniões e prazos de projetos no trabalho. A resposta de Jake era sempre a mesma: “Vou fazer isso”. Eventualmente, ele foi encorajado a se aposentar mais cedo. Sua família achava que seus comportamentos eram resultado de estresse relacionado ao trabalho. Ele foi prescrito Ativan para seu estresse, o que na verdade aumentou sua ansiedade. Ele continuou a tocar na banda e assistir futebol. Jake não podia mais treinar ou jogar futebol devido à sua ansiedade

Helen teve que continuar trabalhando, o que deixou Jake sozinho em casa. Jake começou a ter explosões de agitação verbal. Ele gritava com Helen se ela não voltasse para casa na hora exata todos os dias. Seus filhos convenceram Helen a agendar um diagnóstico completo para Jake. Com base em seu histórico de mudanças de comportamento, exames físicos e neurológicos, testes neuropsicológicos e resultados de imagens cerebrais, foi feito um diagnóstico de provável variante de comportamento FTD (bvFTD). Os sintomas mais proeminentes de Jake e os sintomas mais perturbadores para sua família estavam relacionados à sua ansiedade e agitação nas interações interpessoais.

Sua família também notou que Jake parecia emocionalmente retraído e ignorou seu neto. Ele começou a se levantar durante a noite, perambulava pela casa e constantemente reorganizava os itens nos armários, na geladeira e nos armários. Ele também desmontava aparelhos que causavam problemas de segurança. Ele teve explosões verbais quando Helen tentou redirecioná-lo. Sem avisar, ele gritou durante os jogos de futebol ou simplesmente saiu. Além disso, sua higiene pessoal diminuiu e ele resistiu à ajuda de Helen. Ele foi prescrito um medicamento para dormir e reiniciou o Ativan, o que não ajudou. Foi-lhe então receitado Seroquel, um medicamento antipsicótico atípico, que diminuiu um pouco a sua ansiedade e agitação.

Comportamento agressivo episódico

Em várias ocasiões, Helen voltou para casa e descobriu que Jake havia quebrado as cadeiras da sala de jantar e outros móveis da casa. Quando ela perguntava a ele sobre isso, ele ficava chateado e gritava. Um dia ela fez a pergunta e ele a perseguiu por toda a casa. Ela se trancou no quarto. Jake abriu um buraco na porta e continuou a gritar. Helen chamou a polícia e Jake foi internado na unidade psiquiátrica. O psiquiatra do hospital ajustou seus medicamentos. A incidência de explosões diminuiu com a medicação e o ambiente estruturado. Ele recomendou que Jake fosse internado em uma unidade de atendimento especializado.

Após o incentivo de suas filhas, Helen transferiu Jake para uma comunidade de cuidados com a memória. Após a mudança, sua família e o médico assistente da instalação se reuniram com a equipe. Helen completou e discutiu a Ferramenta Instantânea de Cuidados Diários da AFTD e, juntos, a equipe desenvolveu um Plano de Cuidados, com comportamentos específicos que podem ser antecipados, possíveis gatilhos e abordagens. O Plano de Cuidados foi revisto com todos os funcionários.

Jake ocasionalmente agarrava residentes e não os soltava facilmente. A equipe observou que seu comportamento aumentava quando os residentes estavam próximos, quando ele tinha que esperar pelas refeições ou quando havia barulho alto. Ele resistiu às tentativas de cuidados pessoais. Tentar apertar sua mão ou tocar seu ombro deixou Jake ansioso. Ele parecia entender a equipe, mas tinha problemas para realizar as tarefas de forma independente. Ele não conseguia sentar em uma cadeira, por exemplo, sem instruções verbais específicas. Embora os gatilhos tenham sido identificados para muitos dos comportamentos de Jake, também houve comportamentos aleatórios e espontâneos.

A equipe trabalhou em estreita colaboração com Helen e o psiquiatra da instituição em relação a abordagens e ajustes de medicamentos. Enquanto Ativan e Haldol aumentaram os comportamentos negativos de Jake, Depakote e Seroquel os diminuíram. As abordagens comportamentais incluíam estabelecer uma rotina diária previsível, encorajando-o a caminhar no pátio seguro e fornecer uma bola de futebol para chutar; permitindo que ele cochile onde quer que se sinta confortável; e prestar assistência imediata para refeições e banheiro. Os desafios incluíam manter os residentes longe dele quando sua ansiedade ou agressividade aumentava e a incapacidade de fornecer atenção imediata a Jake quando outros residentes precisavam de ajuda. Vários funcionários comentaram que Jake era diferente dos outros residentes. Ele era mais jovem, mais forte e às vezes dava aquele “olhar vazio e assustador”. A equipe expressou preocupação e algum medo de não saber o que ele faria a seguir. Devido a incidentes de agressão física e questões de segurança, Jake foi readmitido várias vezes na Unidade Comportamental Geriátrica para observação e ajuste da medicação.

Helen estava em conflito com alguns dos comportamentos de Jake; ela os via de maneira diferente da equipe. Como eles eram inconsistentes, ela comentou que achava que Jake estava “agindo assim só para poder voltar para casa”. Ela também achava que os medicamentos causavam alguns de seus problemas. Helen levou Jake a um psiquiatra diferente, que escreveu uma ordem para diminuir seu Seroquel e Depakote. Isso foi apresentado ao seu médico assistente na instalação, que não queria diminuir os medicamentos. No entanto, ele acabou diminuindo as dosagens com base na recomendação do psiquiatra e na insistência de Helen.

“Por que ele age assim?” Revendo o incidente

Na manhã em que os cuidadores chamaram as enfermeiras para assistência, Jake parecia mais ansioso. Funcionários do turno da noite relataram que ele não dormia bem. O café da manhã foi servido alguns minutos atrasado. Jake andava de um lado para o outro na sala de jantar, abordando os residentes e exigindo comida. Ele agarrou um morador que gritou com ele e outro que não respondeu. Quando Mary, a cuidadora, pegou a mão dele para redirecionar de um dos moradores, ele se virou e deu um soco nela.

Após a revisão do incidente anterior, a equipe identificou gatilhos comportamentais que incluíam Jake não dormindo bem e aumento da ansiedade. Uma razão para sua insônia pode ter sido que um novo cuidador o encorajou a dormir em seu quarto em vez da cadeira na sala de estar. O café da manhã também atrasou um pouco e os cuidadores não tiveram a chance de servir cereais e sucos até que o café da manhã completo chegasse (o que não era sua rotina habitual). Além disso, Jake recentemente teve uma diminuição em vários medicamentos.

Mary estava preocupada com a segurança de outros residentes, então ela pegou a mão dele para redirecioná-lo. Como o toque desencadeou os comportamentos agressivos de Jake, ele se virou e deu um soco nela por reflexo. Uma enfermeira correu para a sala de jantar para ajudar, e isso poderia ter sobrecarregado Jake; ele então tentou acertá-la com uma cadeira. A outra enfermeira assumiu, com uma voz calma e direta, e forneceu frases únicas para escoltar Jake da sala de jantar para a sala de estar, onde a cozinheira preparou seu café da manhã.

Jake foi readmitido na Unidade Comportamental Geriátrica para ajuste da medicação. Ele também foi avaliado e tratado por dor, secundária a lesões anteriores no futebol. A equipe se reuniu com o médico de Helen e Jake e todos concordaram em aumentar as dosagens de Depakote e Seroquel. Duas abordagens foram adicionadas ao seu Plano de Cuidados: servir as refeições de Jake na sala de estar se ele estiver ansioso e administrar um analgésico antes dos cuidados pessoais. Jake também foi visto pela Fisioterapia para controle da dor. O Plano de Cuidados revisado foi revisado com todos os funcionários e um processo foi implementado para revisar o Plano com novos funcionários. Com essas mudanças e a revisão contínua, a ansiedade de Jake diminuiu e ele não teve nenhum comportamento fisicamente agressivo neste trimestre.

Perguntas para discussão
(Use para treinamento de pessoal em serviço ou em situações específicas de residentes.)

1) Quais são os exemplos de agressividade de Jake?

Ele gritou com Helen; quebrou as cadeiras da sala de jantar e outros móveis da casa; abriu um buraco na porta; causou ferimentos físicos agarrando e machucando outros residentes e socando Mary; ameaçou fisicamente Helen perseguindo-a pela casa; tentou bater na enfermeira com uma cadeira; e resistiu aos cuidados com explosões verbais e físicas.

2) Houve algum gatilho para os comportamentos agressivos de Jake?

Jake ficava visivelmente frustrado quando tinha que esperar pelas refeições ou receber atenção/respostas de funcionários ou residentes; quando ele
não conseguiu completar uma solicitação verbal, como sentar em uma cadeira; barulhos altos, como moradores conversando ou gritando; excesso de estimulação na hora da refeição e atividades em grupo; e as pessoas se aproximarem demais dele ou tocá-lo eram opressores. Ele era resistente aos cuidados pessoais. Ele não queria passar da sala para o quarto se estivesse dormindo.

3) Quais abordagens foram mais benéficas para a família e a equipe de Jake?

Jake respondeu melhor em um ambiente tranquilo com pouco estímulo; instruções verbais calmas e únicas; nenhum/mínimo toque; uma rotina estabelecida; oportunidade de caminhar e chutar a bola no pátio; medicação para dor antes dos cuidados pessoais; Fisioterapia, e dormir na sala, ou no quarto dele, com música.

4) Quais foram as chaves para o sucesso do Plano de Cuidados de Jake?

A família, o médico e a equipe de Jake discutiram sua história, diagnóstico, sintomas, regime de medicação e abordagens, e concordaram com um Plano de Cuidados que abordou a necessidade de Jake por cuidados supervisionados, o desejo de Helen de tê-lo no programa e as preocupações da instalação. Isso ocorria na mudança, trimestralmente e sempre que havia uma mudança em sua condição. O desenvolvimento de intervenções centradas na pessoa e na família foi fundamental para abordar todas as preocupações. O Plano de Cuidados foi revisto e discutido com todos os funcionários.